【摘要】 目的：探讨食管癌放疗同步化疗的疗效。方法：食管癌三维适形放疗同步静滴紫杉醇，并观察其疗效。结果：近期疗效：完全缓解32例，部分缓解13例，稳定3例。有效45例。局部控制率和生存率：1、3年局部控制率分别为81%和49%，1、3年生存率分别为75%和45%。结论：食管癌三维适形放疗同步静滴紫杉醇有较好的局部控制率和生存率，且副反应轻。
【关键词】 食管癌； 三维适形放疗； 化疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.014
多年来食管癌放疗效果一直不理想，5年生存率在10%左右。食管癌确诊时，20%可行根治性切除，80%主要依靠放疗和其他学科的综合治疗。食管钡餐定位虽然直观和简便，却不能很好显示食管官腔以外的肿瘤情况，因此，常规布野有一定盲目性，易漏掉靶区。而三维适形放疗(3DCRT)使靶区定位和照射准确，可提高疗效。食管癌治疗失败原因主要是局部未控，其次是远处转移。放疗技术和方法的改善虽可提高食管癌局部控制率，但无法降低远处转移率。为此，笔者所在科2005年8月-2007年8月对48例食管癌患者进行三维适形放疗(3DCRT)同步静滴紫杉醇化疗，现將结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例食管癌患者中，男30例，女18例，平均年龄55岁。鳞癌44例，腺癌3例，腺鳞癌1例。卡氏评分>70分。17例病变直径≤5 cm，31例5~8 cm。上、中、下胸段分别为9、22、17例。根据CT判断外侵4例。均能进半流质饮食，无穿孔征象，无出血。临床检查无锁骨上淋巴结及远处转移。肝肾功能正常，血常规白细胞≥4×109/L，血小板≥100×109/L，血红蛋白≥80 g/L。
1.2 放疗方法 患者取仰卧双手抱头体位，用立体定位框架及真空负压垫固定，体表标记，增强CT扫描。为了使病灶显示更清楚，在扫描前口服稀释的泛影葡胺约50 ml，整个纵隔3 mm层厚连续扫描。CT图像输入治疗计划系统(TPS)。同时参照食管钡片及食管镜检查记录，由医师、物理师及CT室医师共同勾画大体肿瘤体积(GTV)，临床靶体积(CTV)，计划靶体积(PTV)及危及器官(OAR)。GTV包括原发灶及转移淋巴结，CTV为GTV上下扩3 cm、左右扩1 cm，PTV为CTV周围扩0.5~1.0 cm。设计5~6个共面或非共面适形野，用90%等剂量线包括PTV并以此剂量线作为处方剂量；PTV内部剂量差异≤±7%，脊髓受量在50%剂量以下，肺受照20 GY体积占全肺体积的百分比(V20)≤25%。放疗6 MVX直线加速器照射，2 Gy/次，5次/周，总剂量60~70 Gy，6~7周完成。其中5例外侵病例照射40~50 Gy，4~5周时，重新定位，重新计划缩野照射。
1.3 化疗方法 放疗开始后，每周一用紫杉醇60 mg静脉滴注3 h，连用6周， 紫杉醇前12 h及3 h分别口服地塞米松20 mg及10 mg。1 h前静脉推注盐酸苯海拉明40 mg和西米替丁300 mg预处理。同时加用恩丹西酮等止吐处理。
1.4 疗效评定 全部患者顺利完成治疗计划，近期疗效在结束后3个月，依照WHO(1981)客观实体瘤疗效标准评价近期疗效作如下划分：完全缓解(CR)：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解(PR)：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。好转(MR)：肿瘤病灶的两径乘积缩小25%以上，但<50%无新病灶出现。稳定(SD)：肿瘤病灶两径乘积缩小<25%，或增大<25%，无新病灶出现。总缓解率：(CR+PR)率(好转及稳定病例不得计入)。正常组织急性反应按RTOG急性放射损伤分级标准评价，晚反应按RTOG/EORTG晚期放射损伤分级方案客观评价。
1.5 统计学处理 用SPSS 10.0软件包进行Kapian-Meier法生存率计算。
2 结果
2.1 随访 全部病例随访至2010年8月，随访时间24~36个月，失访2例，随访率95.8%。
2.2 近期疗效 完全缓解32例，部分缓解13例，稳定3例。有效45例。
2.3 局部控制率和生存率 1、3年局部控制率分别为81%和49%，1、3年生存率分别为75%和45%。
2.4 副反应 急性食管反应1级40例。2级8例；急性放射性肺炎1级5例；经对症处理缓解。晚起反应中1级食管狭窄2例，无放射性脊髓炎和肺纤维化。
2.5 死亡原因 死亡26例，主要是局部复发和远处转移，其中18例复发，5例远处转移，3例复发并转移。
3 讨论
放射治疗是治疗食管癌的主要手段，其失败的主要原因是局部未控，复发和远处转移。几十年来，食管癌的5年生存率一直在2%~20%，因此，临床工作者一直都在积极探索有效的治疗方法。近十余年来，国内外学者开展了食管癌化疗与放疗相结合的综合治疗手段，大多认为放疗联合化疗可提高局部控制率，增加远期生存率，提高患者生存质量。全身化疗加放疗优于单纯放疗，单纯放疗只能治疗肿瘤局部及周围浸润，无法控制远处转移，而单纯化疗缓解期短，药物在食管局部浓度不能达到治疗量，对肿瘤局部控制不理想。放化疗相结合较单纯放疗不仅治疗原发灶使肿瘤缩小，而且全身的隐匿病灶亦可得到早期治疗。因此，有效的化疗联合放疗进一步增加局部病灶的控制，减少复发和转移，不仅改善近期疗效而且能提高远期生存率。紫杉醇是一种周期特异性的广谱抗癌药，主要通过与微管亚单位β可逆或不可逆的结合，产生异常多倍体细胞，致细胞凋亡，并有抗血管生成作用，临床前期相关研究表明其放射治疗增敏机制复杂，并非单一的G2+M期阻滞机制，还可通过诱导凋亡，促进乏氧细胞再氧合，抑制肿瘤细胞再增殖[1-2]。一般认为紫杉醇放射增敏浓度为10~100 nmol/L，紫杉醇与肿瘤细胞作用12~24 h后，延迟放射治疗的增敏比较大，因此，延长低浓度紫杉醇的持续作用时间，同样能达到治疗目的而减少治疗相关的毒副反应。目前食管癌常规用模拟机定位，而食管钡餐造影无法显示食管腔外肿瘤大小、最大浸润深度、浸润方向及淋巴结转移情况。肖泽芬报道，CT显示82%以上患者肿瘤偏心生长，且食管照射野宽度多数情况下为5~6 cm，如以食管钡餐显示的管腔中心设野，將有部分肿瘤漏照或低剂量区。3DCR是通过CT定位能直观准确將肿瘤情况并配合食管钡餐片及食管镜检查情况，可在治疗计划上相对准确地勾画靶区，同时通过计划优化进行照射，既做到精确照射肿瘤又可显示脊髓、肺等重要器官受量，保证其在安全范围以减少损伤。另外，3DCR在没有增加正常组织受量情况下可对食管肿瘤靶区提高5~10 Gy剂量，因此，有希望增加肿瘤局部控制率15%~25%[3-4]。笔者研究结果显示，3DCRT同步静滴紫杉醇有较好的局部控制率和生存率，且副反应轻，但采用3DCRT治疗食管癌用什么分割方式、分割剂量、治疗时间并且同化疗药物如何配合以及长期疗效、副反应等问题，还需要进行大样本随机对照试验。
参考文献
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(收稿日期:2012-02-29) (本文编辑：李静)