[摘要] 目的 分析三維腔内放疗用于宫颈癌ⅠB1期、ⅡA1期病灶直径3～4 cm患者的应用效果，探讨其临床意义。 方法 选取保定市第一中心医院放疗科2014年1月～2016年6月收治的早期宫颈癌（ⅠB1期和ⅡA1期）并行腹腔镜下宫颈癌根治术者为研究对象，按随机数字表法分为两组，各32例。观察组术前采用CT引导下三维腔内放疗，继行手术治疗，对照组直接采用宫颈癌根治术。记录两组一般情况和手术时间、出血量、术后病理、住院日、并发症以及辅助放化疗情况等治疗相关指标。 结果 两组平均年龄、体重指数、宫颈病灶最大直径、FIGO临床分期和病理类型构成比差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术中出血量[（197.0±85.4）mL]少于对照组[（253.8±112.1）mL]，术后病理中宫颈病灶直径[（1.9±0.5）cm]小于对照组[（3.6±0.7）cm]，术后辅助放化疗者（9例）少于对照组（17例），差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组平均手术时间[（169.2±49.3）min比（195.7±70.1）min]、平均住院日[（16.4±3.9）d比（15.9±4.5）d]和并发症发生率[7例（21.9%）比11例（34.4%）]差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 三维腔内放疗能够有效缩小宫颈病灶体积，有效减少术中出血，有利于手术实施；同时能够减少手术病理中影响预后的高危因素，具有重要意义。
[关键词] 宫颈癌；腔内放疗；近距离放疗；术前放疗
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0102-05
[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of three-dimensional intracavitary brachytherapy in the treatment of cervical cancer with stage ⅠB1 and ⅡA1 （3-4 cm in diameter）. Methods The cases of early cervical cancer （stage ⅠB1 and stage ⅡA1） treated in Baoding First Central Hospital from January 2014 to June 2016 were selected， who underwent laparoscopic radical hysterectomy. The patients were randomly divided into two groups， with 32 patients in each group， the observation group received three dimensional intracavitary radiotherapy guided by CT， followed by surgical treatment， while the control group was treated with radical hysterectomy. The general situation and treatment related indicators were observed and recorded. Results There was no significant difference between the two groups in mean age， body mass index， maximum diameter of cervical lesion， FIGO clinical stage and pathological type （P > 0.05）. The blood loss in the observation group [（197.0±85.4） mL] was less than that in the control group [（253.8±112.1） mL]， the diameter of the cervical lesion in the postoperative pathology [（1.9±0.5） cm] was smaller than that in the control group [（3.6±0.7） cm]， and the cases of postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy （9 cases） were less than the control group（17 cases）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The average operation time [（169.2±49.3） min vs. （195.7±70.1） min]， a verage length of stay [（16.4±3.9） d vs. （15.9±4.5） d] and complication rate [7 cases （21.9%） vs. 11 cases （34.4%）] between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Three dimensional intracavitary radiotherapy can effectively reduce the volume of cervical lesions and be beneficial to the implementation of surgery. Meanwhile， it can reduce the risk factors of prognosis.
[Key words] Cervical cancer； Intracavitary radiotherapy； Brachytherapy； Preoperative radiotherapy
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，对于早期宫颈癌患者（ⅠA～ⅡA2期），治疗方案为宫颈癌根治术或进行根治性放疗[1]。近年来，国内外大量文献报道对于IB2期和ⅡA2期等局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）（病灶直径>4 cm）患者采取术前化疗、放疗方案缩小病灶体积有利于实施根治性手术[2-3]。然而，对于宫颈癌ⅠB1期和ⅡA1期患者中病灶体积较大（直径3～4 cm）者，若直接行宫颈癌根治术，术中会遇到与LACC患者相似的问题，即病灶体积较大，穹隆界限不清，术中分离膀胱、打输尿管隧道困难等[4-5]。近距离腔内放疗是宫颈癌根治性放疗方案的重要组成，随着三维适形技术应用，CT引导下三维近距离腔内放疗以其更精准的定位和对危及器官的保护为宫颈癌治疗拓展了新的思路[6]。本研究将三维腔内放疗应用于宫颈癌ⅠB1和ⅡA1期中病灶体积较大（直径3～4 cm）者的术前治疗，继行宫颈癌根治术，临床疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年6月保定市第一中心医院（以下简称“我院”）放疗科收治的早期宫颈癌病例（FIGO分期为ⅠB1期和ⅡA1期），并行腹腔镜下宫颈癌根治术者。所有患者根据入院顺序进行编号，将编号以随机数字表法分为观察组和对照组，每组各32例。观察组病例术前采用CT引导下三维腔内放疗，继行手术治疗，对照组病例直接采用宫颈癌根治术治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准，全部病例均签署知情同意书。观察组与对照组各纳入患者，两组年龄、体重指数、宫颈病灶最大直径、FIGO临床分期以及病理组织类型比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入与剔除标准
1.2.1纳入标准 ①术前经由病理组织学检查确诊为宫颈癌者；②由两名副高职或以上妇瘤专家进行妇科查体诊断临床分期为ⅠB1期和ⅡA1期者；③无生育需求，同意行宫颈癌根治术者；④根据妇科检查结果，结合超声、盆腔MRI影像学评估宫颈病灶最大直径为3～4 cm者；⑤手术方式均采用腹腔镜下宫颈癌根治术者。
1.2.2排除标准 ①有严重的如呼吸系统、循环系统及内分泌系统等内科疾病引起麻醉或手术禁忌者；②严重凝血功能异常、身体其他部位恶性肿瘤或其他情况无法耐受手术者；③病例资料不完整或中途未完成治疗者。
1.3 方法
1.3.1 治疗前准备 ①血清学常规术前检查、胸片、心电图、妇科B超、腹部B超、盆腔MRI，必要时行PET-CT/MRI检查；②高龄患者或怀疑有心肺系统疾病患者行心肺功能、血气分析、血管超声等检查，并请相关科室会诊制订围术期诊疗计划。
1.3.2观察组 采用三维腔内放疗+腹腔镜下宫颈癌根治术治疗。（1）CT引导下三维腔内放疗：选用山东新华医疗器械股份有限公司生产的XHDR-18B高剂量率γ射线遥控后装治疗机，放射源为192Ir，参考剂量为400～600 cGy/次，1次/周，共3次，累积剂量为1200～1800 cGy，放疗结束后6～8周实施手术。具体步骤：①置入施源器。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，插入Foley导尿管，分别置入宫腔管、双侧穹隆管，纱布填充阴道；②CT图像采集。CT扫描范围从髂前上脊至坐骨结节下缘，层厚为5 mm；③勾画靶区及危及器官。依据首次腔内放疗前MRI图像及每次治疗前的妇检进行勾画肉眼可见肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）；高危临床靶体积（high risk clinic target volume，HR-CTV）上界为宫颈上界，ⅠB1期患者下界为阴道穹隆处，ⅡA期患者下界包括部分阴道上段；中危临床靶体积（intermedⅠAte risk clinic target volume，IR-CTV）为HR-CTV外放5 mm范围，对于膀胱、直肠、乙状结肠和小肠等危及器官由有经验放疗科医师逐层手动勾画。④设计三维计划。根据HR-CTV下600 cGy的处方剂量设计三维计划，使处方剂量覆盖≥90% HR-CTV；⑤连接放射源，实施治疗[7-8]。（2）腹腔镜下宫颈癌根治术：手术具体实施见参考文献[9]。（3）根据术后病理结果制订后续治疗计划，具体见参考文献[10]。（4）复查随访要求：完成治疗后1年内3个月1次，2年内半年1次，2年后6个月～1年1次；记录手术和放疗相关并发症发生情况，所有病例随访时间≥12个月[11]。
1.3.3对照组 直接采用宫颈癌根治术治疗，手术方法、术后治疗和复查随访同观察组。
1.4 观察指标
记录两组一般情况，包括：平均年龄、BMI、FIGO临床分期、宫颈病灶最大直径和病理组织类型；记录两组治疗相关指标，包括：平均手术时间、术中出血量、术后病理中宫颈病灶直径、平均住院日、并发症发生率以及术后辅助放化疗情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组术中出血量少于对照组，术后病理中宫颈病灶直径小于对照组，术后辅助放化疗者占比低于對照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组平均手术时间、平均住院日和并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
上世纪初，宫颈癌的放疗技术自西方传入我国并由协和医院率先开展，20世纪60年代在吴恒兴等倡导下腔内放疗技术取得大幅进步，国际辐射单位与测量委员会（international commission on radⅠAtion units，ICRU）于1985年发表ICRU38号报告对腔内放疗进行了规范[12]，随着腔内放疗技术逐渐由二维过渡至三维时代，2006年欧洲放疗学与肿瘤学协会（European Society for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）制订了三维近距离放疗指南[13]。女性的阴道、宫颈和子宫体组织对放射线耐量高，宫颈癌病灶距放射源近，因此腔内放疗能够以较小放射体积量达到最大治疗效果[14-15]。虽然腔内放疗与外照射共同构成用于各期宫颈癌放射治疗的基本方法，但NCCN指南尚未对其在早期宫颈癌以及LACC患者术前治疗中制订具体规范。早在2003年Resbeut等[16]报道对于宫颈癌ⅠB1～ⅡA1期患者术前进行腔内放疗能够减少术后病理中切缘阳性、宫旁扩散、脉管转移、深肌层浸润以及肿瘤直径>4 cm的发生率，从而减少患者承受术后辅助放疗之痛苦；而Sedlis等[17]的一项RCT研究表明早期宫颈癌患者在根治手术并接受辅助放疗后，其相关严重并发症发生率为7%，远高于术后不接受辅助放疗者的2%（P < 0.05），但2年生存率（88%比79%）差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究观察组将三维腔内放疗应用于宫颈癌ⅠB1&ⅡA1期病灶体积较大（直径3～4 cm）者术前治疗，继行宫颈癌根治术，结果显示：观察组术中出血量少于对照组、术后病理中宫颈病灶直径小于对照组（P < 0.05），说明三维腔内放疗能够有效缩小宫颈病灶体积，有效减少术中出血，有利于手术实施[18]；同时观察组术后辅助放化疗者（9例）少于对照组（17例）（P < 0.05），这与前述文献报道结果吻合，即术前三维腔内放疗能够减少手术病理中影响预后的高危因素，具有重要意义。
2016年郎景和院士对我国妇产科领域“精准医学”理念进行了系统阐述，并总结性指出精准医学是一种个体化医学[19]。本研究将宫颈癌ⅠB1&ⅡA1期中病灶体积较大（直径3～4 cm）者作为一个试验对象群体进行研究，符合“精准医学”理念。现将临床实践中一些体会总结如下：首先，选择宫颈癌ⅠB1&ⅡA1期病灶直径3～4 cm患者作为研究对象是因为：宫颈癌依靠妇科检查进行临床分期，在视诊和指诊时很难精确判断瘤体大小，而在腹腔镜手术过程中直径3～4 cm病灶者与LACC患者同样存在病灶体积较大，穹隆界限不清，术中分离膀胱、打输尿管隧道困难等问题；文献报道Escande等[20]对77例肿瘤直径>2 cm的早期宫颈癌患者研究发现，肿瘤直径≥3 cm是治疗后影响患者无病生存期的独立影响因素。第二，本研究不采用新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）或术前放化疗联合的原因：①NACT目的是缩小肿瘤负荷从而使手术治疗成为可能，因此多用于LACC患者，但ⅠB1&ⅡA1期患者肿瘤负荷较小，化疗的全身副作用发生率较高，故不考虑使用[21-24]；②文献报道，只有NACT达到较好疗效并且随后能够进行手术治疗的患者才能够从NACT中受益，而NACT无效的患者则可能由于延误手术时机而导致肿瘤进展，而放疗的效果更加肯定；③NACT并不能改善宫颈癌患者的长期存活率[25]。第三，三维腔内放疗实践中应注意靶区勾画的精确性：GTV的勾画与个人经验相关性较大[26]，在CT图像基础上进行GTV判断难度较高，本研究采取增强CT勾画HR-CTV，有条件的医院可使用MRI图像勾画靶区；此外，要注意根据瘤体在治疗过程中的动态变化调整靶区范围，例如肿瘤若完全消退或消退直径>10 mm时，IR-CTV即等于HR-CTV，无需外放。第四，三维腔内放疗技术的应用为放疗医师提出了更高的理论和操作要求，例如，应根据每一例患者肿瘤具体情况选择适用的阴道容器和宫腔管，同时要合理布源，既要考虑宫颈、穹隆部位的瘤体，又应减少膀胱和直肠受量；放射肿瘤学专家应对肿瘤学、放射物理学、放射生物学和放射治疗学等相关知识熟练掌握，并注意在临床实践过程中积累经验，总结教训，降低并发症发生率，改善患者预后。
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（收稿日期：2017-11-20 本文编辑：任 念）