摘 要 目的：探讨食管癌贲门癌术后胸腔积液的防治。方法与结果：1996年1月1日～2003年12月31日，手术治疗食管癌贲门癌341例，术后发生胸腔积液9例，发生率2.6%。均经胸腔穿刺及闭式引流术治愈。结论：为预防食管癌贲门癌术后胸腔积液的发生，术中应细致操作，妥善处理食管床及淋巴结清扫创面，减少术后渗液；术中对侧纵隔胸膜破裂的病人，术毕清除对侧胸腔积气积液，防止术后健侧胸腔积液；在食管重建术中，应用纵隔胃；保证通畅的胸腔闭式引流，促进肺的复张，并掌握好拔管的时机。
关键词 食管癌 贲门癌 术后 胸腔积液
资料与方法
1996年1月1日～2003年12月31日我科手术治疗食管癌贲门癌341例，术后发生胸腔积液9例，其中男7例，女2例；年龄36～68岁，平均56.7岁。上段癌2例，中段癌5例，下段癌1例，贲门癌1例。食管癌8例经剖左胸行食管次全切除、食管胃颈部吻合术，其中肿瘤根治性切除6例，姑息性切除1例。贲门癌1例经左胸行近侧胃大部分切除、食管残胃主动脉弓下吻合术。全组均术中留置左侧胸腔闭式引流管。
胸腔积液情况：本组发生左侧胸腔积液7例（78%），右侧胸腔积液2例（22.5%）。术后第1天的胸腔引流量为152.51±72.71ml，第2天的胸腔引流量为128.34±84.41ml。术后72小时内拔管6例（67%），72小时后拔管3例（33%）。其中局限性包裹性积液2例。胸腔积液的总量200～1740ml，平均672.5ml。
诊断和治疗：胸腔积液多在术后3～19天发现，其中1周内发现7例（78%），1周后发现2例（22%）。全组仅2例出现胸闷、气促、低热表现，其余病人无明显不适症状。全组胸部X线检查发现胸腔内液平面而确诊胸腔积液。确诊后，经1次胸穿治愈6例，2次胸穿治愈2例，3次胸穿以上治愈1例。
讨 论
食管癌贲门癌术后胸腔积液的发生率和发生原因：本组胸腔积液发生率为2.6%，比文献报道的1.7%[1]高。食管癌贲门癌术后并发胸腔积液的主要原因是手术治疗的患者的病期晚，手术游离及淋巴结清扫的范围广，术后创面及淋巴管渗液量多。本组肿瘤局部有外侵6例（67%），伴淋巴结转移4例（44%）。术中对侧纵隔胸膜已随肿瘤切除或有损伤破裂，如适当处理，渗液流入对侧胸腔，易导致对侧胸腔积液。胸腔引流管阻塞致术后引流不畅或拔管的时间不适宜，或患者伴有低蛋白血症等因素也可致术后胸腔积液的发生。
预防：食管癌贲门癌术中于术侧胸腔引流管，使胸腔渗液及时排出。术中操作应细致，上段食管癌分离时要紧贴食管壁，以免损伤周围组织，增加渗液量。要妥善处理食管床分离的创面，在彻底清扫肿瘤周围淋巴结的同时，应结扎清扫的创面，减少术后淋巴渗液。术中如发现对侧纵隔胸膜未被肿瘤侵犯，应保留对侧纵隔胸膜，避免渗血渗液进入对侧胸腔；如手术中发现对侧纵隔胸膜被肿瘤累及，与肿瘤一并切除或对侧纵隔胸膜损伤破裂，手术结束时应将胸胃向前牵开，吸除对侧胸腔的积液积气，将胃留置于纵隔内可阻塞胸膜破口，必要时留置两侧胸腔引流管[2]。据文献报道[3]，胸腔胃术后胸腔积液的发生率（1.52%）高于纵隔胃（0.94%），胸腔胃术后第1、2、3日胸腔引流量，明显多于纵隔胃。纵隔胃在食管床内可压迫游离的创面，减少食管床的渗血，减少胸腔渗液量。因此，在食管重建术中，应尽可能把胃留置于纵隔食管床内。关胸前要认真处理肋骨断端，防止肋间血管渗血，骨断端有渗血者应用骨蜡填充止血。保证通畅的胸腔闭式引流，促进肺的复张，使胸腔积液积气顺畅排出。术后最初12小时内，引流管的水柱随呼吸而上下波动。如水柱无波动或波动少，则可能是引流管被血块或纤维素堵塞，应挤压引流管，排除阻塞物，保证引流通畅。术后嘱患者半坐卧位，鼓励咳嗽咯痰，定时深呼吸，必要时可用手部按压患者胸部切口或使用镇痛药，减少患者的疼痛，使患者能有效地咳嗽排痰，促进肺的复张，消除胸内残腔。利于积液的排出，根据胸腔引流量的多少，掌握好拔管的时机。本组于术后72小时内拔管者发生胸腔积液占75%，明显高于术后72小时后拔管者。因此，如果术后第3天的渗液量不超过100ml，胸部听诊双肺呼吸音清晰，胸部透视双肺膨胀好，可拔除引流管。而对术中淋巴结清扫数量多、范围广、术后渗液较多的患者，可适当延长拔管的时间，做到彻底引流，拔管前应做到胸部X线检查。对伴有低蛋白血症的患者应给予及时纠正，防止该并发症的发生。
食管癌贲门癌术后胸腔积液经确诊后，可根据积液量的不同而确定相应的治疗措施。
参考文献
1 周海鹏，张铁流.食管贲门癌术后胸腔积液的防治体会.中国肿瘤临床，1989，16：205
2 汪性展.食管癌切除术后少见并发症.中国肿瘤临床与康复，1995，2：45
3 宋先忠，许圣义.食管胃吻合方法的比较.河南诊断与治疗杂志，1996，10：11