【摘要】 目的：探讨残胃状态下食管癌及贲门癌的外科治疗策略。方法：本院自2005年1月-2012年12月共收治残胃状态下食管癌及贲门癌患者8例，均行外科根治性手术治疗。结果：本组8例确诊患者的残胃状态时间平均为11.7年，其中Billroth I式吻合术者2例；Billroth II式吻合术者6例；2例食管癌患者行三切口食管癌切除联合结肠代食管术，6例贲门癌患者均经腹部手术切口，2例行贲门癌下段食管切除联合间置空肠代食管吻合术，4例行贲门癌残胃全切除联合P形空肠袢代胃Roux-en-Y式吻合术。结论：对于胃大部切除后残胃状态下的患者，早期或局部晚期的食管癌与贲门癌亦可行根治性手术，手术前需根据患者病变情况，选择合适的个体化手术方案，同样可以达到理想的治疗效果。
【关键词】 胃切除术； 食管肿瘤； 胃肿瘤； 外科手术
本院自2005年1月-2012年12月共收治8例残胃状态下早期或局部晚期的食管癌或贲门癌患者，根据患者病变位置及局部侵犯情况，选择不同的手术方案，均完成根治性手术切除，术后治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8例患者，其中男7例，女1例；年龄47～72岁，平均（61.2±0.4）岁。8例患者均曾行胃大部切除术，2例Billroth I式吻合患者均为消化性胃溃疡，6例十二指肠溃疡患者均行Billroth II式吻合术。Billroth I式吻合患者中1例确诊为食管鳞状细胞癌，1例确诊为贲门腺癌；Billroth II式吻合患者中1例为食管鳞状细胞癌，5例为贲门腺癌；2例食管癌均为胸中段食管鳞癌。
本组患者出现临床症状与确诊时间间隔较长，多为半年以上，当不适症状明显加重后才至医院就诊，通过行胃镜检查发现食管或贲门病变，活检病理检查后确诊为恶性肿瘤。患者均有近期消瘦病史，临床症状多为常见的消化道症状，包括进食梗阻感，吞咽困难，吞咽时胸部或上腹部隐痛，少数出现黑便，嗳气等。患者的确诊时间为首次胃大部切除术后7～21年，残胃状态时间平均为（11.7±1.6）年。
1.2 方法 根据8例患者的病变位置及局部侵犯情况的不同，选择个体化手术方案，均完成根治性手术切除。2例胸中段食管鳞癌患者均保留残胃，先行经右胸、上腹和左颈三切口行食管次全切除术，再根据患者结肠动脉血供情况，1例结扎结肠中动脉，保留结肠左动脉作为肠管营养血管，游离横结肠做顺蠕动吻合；1例结扎回结肠动脉及结肠右动脉，保留结肠中动脉作为肠管营养血管，游离右半结肠及升结肠做顺蠕动吻合；游离的结肠经胸骨后间隙上提至左颈与食管行端端吻合，结肠下端与残胃行端侧吻合。6例贲门癌患者均经腹部正中切口，4例病灶局部侵犯明显并累及残胃，行根治性贲门及残胃全切除，联合应用P形空肠袢代胃行Roux-en-Y式与食管残端吻合；2例病灶局限于贲门上方并累及食管下段，予以打开膈肌，保留残胃，行贲门及下段食管切除，采用间置空肠顺蠕动代食管，上端与食管残端主动脉弓下端端吻合，下段与残胃行端侧吻合。
2 结果
本组8例患者均完成根治性手术切除，无手术死亡，术后出现颈部吻合口瘘1例，予以局部换药等治疗后愈合，均顺利出院；8例患者均获得随访，术后生存5年以上1例，已生存2年1例，已生存1年2例，已生存0.5年1例，其余3例在1～3年内死于肿瘤复发或转移。
3 讨论
区别于普通的食管癌与贲门癌，严格意义上的残胃食管癌、残胃贲门癌是指残胃状态下的食管癌与贲门癌，系指因胃或十二指肠良性疾病曾行胃大部分切除术，或早期胃癌根治术后5年以上，残胃状态下而原发于食管黏膜或贲门的恶性肿瘤[1]。由于此类患者胃部分切除或早期胃癌根治术后会出现不同程度的消化道症状，当新的病变引起轻度消化道症状改变时，患者往往容易忽视，不能及时至医院就诊，症状逐渐加重后才引起重视，因此，就诊时多数已属局部晚期或远处转移，部分患者丧失了手术的机会，其生存率低于普通食管癌及贲门癌患者。再者残胃状态下，二次手术时原解剖结构发生改变，局部粘连明显，残胃体积较小、长度较短，不能行常规胃代食管手术，增加了手术难度，降低了根治性手术切除率。故早期诊断、早期治疗才能提高此类患者的生存率。针对早期病变时患者消化道临床表现无特异性，建议胃大部切除术后患者应长期随访，定期复查，重视消化道症状的改变，发现异常后及时就诊，即使未发现明确病变，亦应增加复查频率；随着近几年高分辨薄层CT及超声胃镜的发展，大大提高了早期病变的检出率，为手术为主的根治性治疗提供了机会。
胃大部切除术后的残胃已被世界公认是一种癌前状态[2]，残胃状态下的患者，其食管及贲门更容易癌变，国内报道残胃状态下食管癌和贲门癌的发生率分别为0.86%～0.98%和1.5%～3.2%[3]，远高于普通食管癌及贲门癌的发病率，故自80年代起对残胃状态下食管癌和贲门癌的外科治疗日渐重视。由于残胃状态下的食管癌或贲门癌术后的生存率接近普通食管癌及贲门癌，所以对此类患者应持积极态度，明确诊断并排除手术禁忌证后，应争取尽早手术治疗[4]。由于患者就诊时多数已属局部晚期，且原解剖结构发生改变，局部粘连明显，残胃体积较小、长度较短，不能行常规胃代食管手术，故增加了手术难度，但随着手术经验的积累及手术技巧的提高，术中切割缝合器械及吻合器械的广泛应用[5]，手术切除率已明显提高，甚至可以达到根治性手术切除，即便是遇到晚期病例也应积极手术探查，尽量切除，改善生活治疗，延长其生存期。
手术前需根据患者病灶的位置及局部侵犯情况的不同，制定个体化的手术方案，在能达到彻底切除的原则下，尽量保留较多的正常功能组织。由于食管癌有跳跃转移的特点，为保证切除原发病灶及所有微转移病灶，建议行经右胸、上腹和左颈三切口食管次全切除+淋巴结清扫，以保证术中术野的暴露以及淋巴结的清扫[6]；因残胃体积较小、长度较短，需选用结肠或空肠代食管，由于结肠黏膜分泌物为碱性，耐酸能力强[7]，且因其长度足够、肠系膜血管弓位置恒定，能够较容易的游离出结肠，可以满足不同位置的吻合要求，也可降低吻合口漏的发生率[8]，故残胃状态下的食管癌首选结肠代食管[9]；根据每个患者结肠动脉血供情况，选择结肠左动脉或结肠中动脉作为肠管营养血管以确保移植肠管的成活和吻合口的愈合，再游离横结肠或右半结肠及升结肠做顺蠕动吻合。本组患者1例出现吻合口瘘，由于局限于左颈部，内容物也不易漏入胸腔，经局部换药等处理后痊愈出院。残胃状态下贲门癌较多采用的切除方法有：（1）贲门癌残胃全切除，食管空肠吻合重建消化道，此方法操作难度适中，可以彻底切除病灶，清扫淋巴结，但吻合口张力大，容易发生返流及倾倒综合征；（2）贲门癌及下段食管切除，采用间置空肠或结肠植入，与食管及残胃吻合，适合贲门肿瘤局限未累及残胃且向食管方向生长的患者；（3）贲门癌残胃全切除联合P形空肠袢代胃Roux-en-Y式吻合术，此术式可防止反流性食管炎，吻合口的张力较小，发生倾倒综合征机会低，但手术操作难度较大，手术时间长，吻合口多，术后并发症风险相对增加；（4）贲门肿瘤局部切除，食管残胃吻合，适用于空肠或结肠难以利用，全身情况较差、不能耐受较大手术者[10-11]。本组6例中，2例患者肿瘤病变位置较局限，残胃未见肿瘤侵犯，下段食管受到侵犯，故选择行贲门癌下段食管切除联合间置空肠代食管吻合术，保留了残胃的功能，可改善患者术后的消化功能；4例患者肿瘤病变位置位于贲门胃底，为彻底切除病灶，且防止反流性食管炎的发生，降低发生倾倒综合征机会，故选择行贲门癌残胃全切除联合P形空肠袢代胃Roux-en-Y式吻合术，手术均进行顺利，术后恢复良好。
对于残胃状态下的患者，食管癌或贲门癌发病率明显高于普通人群，可通过长期随访，定期复查，重视消化道症状的改变，做到早期诊断、早期治疗，并根据患者个体情况，制定合适的手术方案，提高根治性手术切除率，改善生活质量，延长生存期。
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（收稿日期：2013-04-15） （本文编辑：连胜利）