[摘要] 目的 探讨二氢嘧啶脱氢酶（DPD）在外周血中转录水平与替吉奥化疗不良反应的关系。 方法 选择川北医学院附属医院2011年1月～2013年6月失去手术根治机会或出现复发转移的54例晚期胃癌患者接受口服替吉奥化疗，采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法检测患者外周血中DPD mRNA的表达，比较其表达与化疗不良反应的关系。 结果 胃癌患者外周血DPD mRNA的表达与化疗引起的恶心呕吐、骨髓抑制、腹泻及口腔黏膜炎等不良反应无明显相关性（P > 0.05）。 结论 胃癌患者替吉奥化疗的不良反应不受DPD mRNA表达的影响。
[关键词] 二氢嘧啶脱氢酶；替吉奥；胃癌；不良反应
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）02（c）-0050-03
Relationship between the expression of DPD mRNA in peripheral blood and adverse drug reactions of S-1 chemotherapy in patients with advanced gastric cancer
YUAN Cong LIAO Juan▲
Department of Gastroenterology， the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical University， Sichuan Province， Nanchong 637000， China
[Abstract] Objective To explore the relationship between the transcription of dihydropyrimidine dehydrogenase （DPD） in peripheral blood （PB） and adverse drug reactions （ADRs） of S-1. Methods From January 2011 to June 2013， 54 patients with advanced gastric cancer who lost the opportunities of radical surgery and recurrence or metastasis were administrated with S-1 orally in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical University. The reverse transcriptasepolymerase chain reaction （RT-PCR） was adopted to detect the expression of DPD mRNA in PB and its relationship with ADRs was compared. Results The expression of PB DPD mRNA had no obvious correlations with ADRs caused chemotherapy such as nausea， vomiting， myelosuppression， diarrhea and oral mucositis （P > 0.05）. Conclusion DPD mRNA expression has no influence on the ADRs caused by S-1 in patients with advanced gastric cancer.
[Key words] Dihydro-pyrimidine dehydrogenase； S-1； Gastric cancer； Adverse drug reaction
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。据1990～1992年我国1/10人口恶性肿瘤死亡原因的抽样调查显示，胃癌发病率居消化道恶性肿瘤的首位，病死率占第1位。在全国范围内，每年大约35.21万人死于胃癌，占全球胃癌死亡人数的47.08%。此外胃癌不仅严重威胁患者的生命，而且给患者的家庭以及社会带来沉重的经济负担。迄今为止，胃癌的治疗仍以手术为主，但由于胃癌早期诊断率低，多数患者仅通过手术难以治愈，甚至无法进行手术治疗。尽管姑息性化疗能够改善晚期胃癌患者的生存及提高生活质量，然而大多数晚期胃癌患者治疗后疾病仍会进展，因此如何有效的提高疗效，使其针对性和预见性加强，盲目性降少，目前已经成为各国研究者关注的焦点。5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）是目前胃癌化疗的首选和基础药物[1-2]，但有关5-Fu的和不良反应尚不明确，特别是其远期不良反应不易察觉，比如5-Fu上市15年后才发现它对神经系统有副作用，可以引起小脑萎缩。在临床上观察到很多患者化疗后发生的药物不良事件，个别病例甚至发生的严重药物不良事件，比如致死性消化道反应及血液系统毒性反应。大量研究表明，患者外周血二氢嘧啶脱氢酶的表达决定了5-Fu的代谢水平和毒性大小[3]。替吉奥是一种新的口服的氟尿嘧啶类复方制剂，其组成成分：替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾，主要适应证为不能切除的局部晚期或转移性胃癌及乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、胆管癌等。研究表明，口服替吉奥治疗晚期胃癌疗效较好、毒副作用小，特别适合老年体弱患者[4]。但是它出现的不良反应表现与程度不一定相同，存在着很大的个体差异性，据此，找出能够预测替吉奥药物不良反应（ADRs）的预测因子对于减少ADRs的发生、提高化疗效果，从而达到指导临床合理用药这一目的起着至关重要的作用。本研究通过逆转录聚合酶反应（RT-PCR）对失去手术根治机会或出现复发转移的晚期胃癌患者外周血中DPD mRNA水平进行检测，分析DPD mRNA水平与替吉奥ADRs之间的潜在关系，探讨DPD mRNA在预测替吉奥治疗的晚期胃癌患者ADRs方面的临床应用价值。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择川北医学院附属医院2011年1月～2013年6月失去手术根治机会或出现复发转移的54例晚期胃癌患者纳入研究。所有患者均采用替吉奥口服化疗。
所有患者均满足以下下述条件：①有胃癌原发灶的病理学依据且有1处以上转移病灶，失去手术机会；②年龄<75岁；③以前未行过放、化疗；④血常规白细胞（WBC）>4.0×109/L，血红蛋白（Hb）>100 g/L，血小板（PLT）>100×109/L，肝、肾功能能承受化疗；⑤KPS评分>70分；⑥预计生存时间>3个月。
1.2 化疗方案
替吉奥胶囊（商品名：维康达；生产厂家：山东新时代药业，国药准字H20080802）。服药方法：口服替吉奥胶囊80 mg/（m2·d），2次/d，连服14 d，停药7 d，每3周为1个周期。
1.3 ADRs评价方法
采用抗癌药物常见毒副作用分级标准对替吉奥治疗中发生的ADRs进行评估[2]。化疗间歇期每周应定期查血常规，每周期复查心电图、肝肾功能。化疗前后进行详细的体格检查，化疗后对ADRs进行评价。
1.4 RT-PCR检测方法
1.4.1 主要试剂 录试剂盒（美国Promega公司产品）；RNA提取试剂盒（美国Invitrogen公司产品）；PCR扩增试剂盒（美国Promega公司产品）。
1.4.2 引物 试验中所有引物均由美国Invitrogen公司合成。DPD引物序列：上游引物：5"-TGTTCGGACAGAGCAAGATG-3"；下游引物：5"-CTFCAATCCGGCCATITCTA-3"。
1.4.3 提取总RNA 采用Ficoll-Hypaque密度梯度法分离PBMCs，用焦碳酸二乙酯（DEPC）（加0.2 mL DEPC/100 mL溶液）处理过的冰冷磷酸盐缓冲液（PBS）洗涤2次，按照Invitrogen Trizol试剂盒的说明书提取总RNA。
1.4.4 RT-PCR试验 模板是总RNA，以逆转录产物为模板进行PCR循环获得产物，具体步骤按promega试剂盒按说明书进行PCR反应条件为：94℃变性30 min，50℃退火1 min，72℃延伸2 min的循环，共进行35个。PCR产物用2%的琼脂糖凝胶电泳观察结果。实验重复3次。
1.5 统计学方法
统计学处理采用SPSS 14.0软件进行分析，胃癌患者与替吉奥化疗毒性等级分析采用Spearman相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
替吉奥单药化疗ADRs主要包括：腹泻，恶心、呕吐，口腔黏膜炎，最严重的是骨髓抑制。对症治疗包括：腹泻患者口服洛哌丁胺1粒qd至腹泻停止。同时纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，保证每日液体量，并复查肝功、电解质；口腔黏膜炎患者可用漱口水漱口至口腔炎消失；有胃肠道反应患者（即恶心呕吐）口服甲氧氯普胺片10 mg tid。骨髓抑制患者按照骨髓抑制程度分级给予利可君20 mg po tid，地榆生白片0.4 g po tid，复方阿胶20 mL po tid；每周查血2次。上述对症治疗后，症状均得以缓解，没有因SAE导致终止治疗者。进行Spearman相关分析，结果显示上述ADRs与外周血DPD mRNA水平无明显相关性（P > 0.05）。见表1。
3 讨论
替吉奥为复方制剂，其组分为替加氟、吉美嘧啶及奥替拉西钾[3]。替加氟为5-Fu的前药，服用后其生物利用度较高，可以在体内转化为5-Fu，5-FU的磷酸化代谢产物5-FUMP有抗肿瘤的作用。吉美嘧啶对DPD有拮抗作用，DPD是5-Fu的分解代谢酶，吉美嘧啶在体内抑制DPD对5-Fu的分解代谢，从而使血浆中及肿瘤组织中5-Fu的有效浓度得以较长时间维持，使口服替吉奥达到与静脉持续注射5-Fu相似的效果[4-5]。乳清酸磷酸核糖基转移酶（ORPT）是5-FU转变为5-FUMP的关键酶，奥替拉西钾经口服后对消化道内分布的ORPT能产生拮抗作用，进而抑制消化道内的5-FU转变为5-FUMP，从而降低其在消化道的毒副作用。
因此，替吉奥与5-Fu比较不仅给药方便，还具有更高的抗肿瘤作用及更低的消化道作用，大量临床研究已证实替吉奥在肿瘤治疗中具有疗效可靠、毒副作用轻、患者易耐受的特点，有研究显示，替吉奥的化疗指数为5-FU的2倍，毒性仅为5-FU的1/4～1/7。早在1999年替吉奥在日本就被批准用于晚期胃癌，于2004年推荐替吉奥联合顺铂作为胃癌的基本治疗方案，到目前为止，替吉奥已在日本被批准广泛使用于胃癌、结直肠癌、头颈部癌、非小细胞肺癌、转移性乳腺癌、转移性胰腺癌、转移性胆道癌等多种肿瘤。在中国也被批准用于局部晚期或转移性胃癌、胃癌早期及可切除胃癌的围术期化疗。大量研究表明，在晚期胃癌的治疗中，替吉奥单药、替吉奥与三维适形放疗（3-DCRT）联合、替吉奥与其他化疗药物联合均取得了较好的疗效和较低的毒副作用，患者耐受性较好[6-8]。
DPD是5-Fu在体内分解代谢的限速酶，在5-Fu的降解和灭活过程中起着重要作用，5-Fu同DPD的两种生理性底物尿嘧啶、胸腺嘧啶一样，经DPD作用，能迅速而有效地转化为5，6-二氢吡啶，继而进一步代谢和生成物抗癌活性的代谢产物。绝大所数5-FU在体内被DPD灭活，仅有极少量的5-Fu在体内进一步代谢发挥抗肿瘤作用，因此DPD对5-Fu的分解代谢是其细胞毒性的重要因素，大量研究表明，患者体内DPD的活性与5-Fu的各种不良反应（包括骨髓毒性、消化道反应、口腔黏膜炎等）的发生率呈负相关，DPD活性的降低可导致含5-Fu的化疗方案的不良反应加重，因此有学者提出将DPD活性作为5-Fu化疗不良反应的预测因子[9-11]。替吉奥的主要抗肿瘤成分为替加氟，其在体内转化为5-Fu发挥作用，同时替吉奥中的吉美嘧啶是DPD的抑制剂，其药物的不良反应是否能通过对DPD活性的测定来预测目前报道较少。DPD在肝脏及单核细胞中活性最高，同时在全身其他器官比如小肠黏膜中也有较高的表达，肝脏是5-Fu的主要代谢场所，循环至肝脏的5-Fu大约96%均被降解。由于5-Fu主要在肝脏中代谢，所以不容易检测标本中DPD活性。
本研究采用RT-PCR方法检测晚期胃癌患者外周血中DPD mRNA水平并分析其与替吉奥治疗晚期胃癌不良反应的关系，结果提示，替吉奥的化疗的不良反应与外周血DPD mRNA的表达无明显的关系，其机制是否与DPD酶主要在肝脏分布及替吉奥中含有吉美嘧啶及奥替拉西钾减轻其不良反应有关尚需进一步研究证实。
[参考文献]
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，2000：686-691，729-731，805-808.
[2] 刘宝瑞，刘文超.现代肿瘤化疗手册[M].西安：世界图书出版西安公司，2000：8-14.
[3] Shirasaka T，Shimamato Y，Ohshimo H，et al. Development of a novel form of an oral 5-fluorouracil derivative（S-1）directed to the potentiation of the tumorselective cytotoxicity of 5-fluorouracil by two biochemical modulators [J]. Anticancer Drugs，1996，7（5）：548-557.
[4] Yamada Y，Yamaguchi T，Matsumoto H，et al. Phase Ⅱ study of oral S-1 with irinotecan and bevacizumab（SIRB）as first-line therapy for patients with metastatic colorectal cancer [J]. Invest New Drugs，2012，30（4）：1690-1696.
[5] Tatsumi K，Fukushima M，Shirasaka T，et al. Inhibitory effects of pyrimidine，barbituric acid and pyridine derivatives on 5-fluorouracil degradation in rat liver extracts [J]. Jpn J Cancer Res，1987，78（7）：748-755.
[6] 代培永，王世伟，张春荣，等.三维适形放疗联合替吉奥治疗局部晚期贲门腺癌疗效观察[J].山东医药，201l，51（1）：58-59.
[7] 张金淑.替吉奥治疗晚期胃癌30例[J].中国药业，2011， 20（7）：73.
[8] 董静波，李雁，翁国爱，等.替吉奥联合奥沙利铂治疗进展期胃癌安全性评价[J].肿瘤学杂志，2011，17（4）：253-256.
[9] Kristensen MH，Pedersen P，Mejer J. The value of dihydrouracil/uracil plasma ratios in predicting 5-fluorouracil-related toxicity in colorectal cancer patients [J]. J Int Med Res，2010，38（4）：1313-1323.
[10] 彭柔君，董秋美，史艳侠，等.胃癌患者外周血DPD活性、5-Fu血药浓度与毒性反应的相关性分析[J].癌症，2006，25（8）：1039-1043.
[11] 刘新兰，丛芳圆，党宏万，等.胃癌患者外周血DPD活性与5-FU化疗不良反应的关系[J].广东医学，2011，32（8）：990-992.
（收稿日期：2013-10-25 本文编辑：李继翔）