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[摘要] 目的 觀察分析重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生的危险因素及防治措施。 方法 选取我院2016年3月～2018年3月ICU收治的实施机械通气治疗患者为研究对象，根据VAP诊断标准分为观察组（VAP患者）及对照组（未发生VAP患者），观察并对比两组相关危险因素、临床特点、病原菌具体分布情况及预后。 结果 观察组留置胃管、深静脉导管、抑酸剂与H2的应用、高龄、机械通气时间>3 d、营养不良、肾上腺皮质激素应用、慢性肺疾病等危险因素占比均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;进行多因素Logistic回归分析表明，留置胃管、深静脉导管、抑酸剂与H2的应用、高龄、机械通气时间>3 d、营养不良、肾上腺皮质激素应用、慢性肺疾病是ICU患者机械通气VAP发生的独立影响因素。观察组患者病原菌培养菌株为235株，其中146株（62.1%）革兰阴性菌（G-杆菌），37株（15.7%）革兰阳性菌（G+球菌），其余52株（22.1%）为真菌;观察组死亡率（34.2%）高于对照组（2.6%），差异有统计学意义（P<0.05）。G-杆菌对头孢他啶、亚胺培南/西司他汀及哌拉西林/他唑巴坦有着相对较低的耐药性。G+球菌中以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主，且二者对万古霉素的敏感性为100.0%。 结论 ICU使用机械通气治疗患者VAP发生危险因素多，应根据患者具体情况尽量将机械通气时间减少，对ICU内消毒隔离等基础措施进行加强，以有效控制VAP发生，降低患者死亡风险。
[关键词] 呼吸机相关性肺炎;机械通气;危险因素;预防措施
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）20-0108-04
Risk factors and preventive measures of ventilator-associated pneumonia in ICU patients
ZHANG Xiaoying JI Zhaohui
Department of Emergency， the First People’s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China
[Abstract] Objective To observe and analyze the risk factors and prevention measures of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients in intensive care unit （ICU）. Methods Patients who underwent mechanical ventilation in ICU of our hospital from March 2016 to March 2018 were eolled in the study. They were divided into observation group （VAP patients） and control group（no VAP patients） according to the VAP diagnostic criteria. The risk factors， clinical features， specific distribution of pathogens and prognosis of the two groups were observed and compared. Results In the observation group， proportions of risk factors including the application of gastric tube， deep vein catheter， antacid and H2， advanced age， mechanical ventilation time >3 d， malnutrition， application of adrenal cortex hormones， and chronic lung disease were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed indwelling gastric tube， deep vein catheter， antacid and H2 application， advanced age， mechanical ventilation time>3 d， malnutrition， adrenal cortical hormone application， and chronic lung diseases were independent influencing factors for the occurrence of mechanical ventilation VAP in ICU patients. The number of pathogen culture strains of the observation group was 235， of which 146（62.1%） were Gram-negative bacteria （G-bacillus）， 37 （15.7%） were Gram-positive bacteria （G+ cocci）， and the remaining 52 （22.1%） were fungus. The mortality rate of the observation group （34.2%） was higher than that of the control group （2.6%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. G-bacilli had relatively low resistance to ceftazidime， imipenem statin and piperacillin tazobactam. G+ cocci were mainly Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus， and their sensitivity to vancomycin was 100.0%. Conclusion There are many risk factors for VAP in patients using mechanical ventilation in ICU. The mechanical ventilation time should be reduced as much as possible according to the patients" specific conditions. The basic measures such as disinfection and isolation in the ICU should be strengthened to effectively control the occurrence of VAP and reduce the risk of death.
[Key words] Ventilator-associated pneumonia; Mechanical ventilation; Risk factors; Preventive measures
ICU是整个医院部门中使用呼吸机最为频繁的科室，因此也导致ICU成为整个医院部门中呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生最為密集的科室[1，2]。对于危重症患者而言，临床救治时使用呼吸机是治疗的关键，然而呼吸机的长时间使用也增加了患者VAP发生几率，VAP是临床上常见的也是最为严重的医院感染性疾病之一，VAP患者发病率不断上升使其成为首要的威胁机械通气患者生命的重大问题[3，4]。诸多临床研究证实，使用呼吸机进行辅助通气患者发生VAP几率为9%～70%，患者在救治期间一旦合并VAP，不仅增加临床治疗难度，更甚者将威胁患者生命安全，ICU患者若伴发VAP，其死亡率为15%～45%[5，6]。为对ICU使用呼吸机患者VAP发生情况进行更好的防控，本研究对我院2016年3月～2018年3月收治的ICU机械通气时间≥2 d的患者临床资料进行分析，旨在观察患者VAP发生危险因素，并针对该危险因素提出具体的预防措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年3月～2018年3月ICU收治的实施机械通气治疗患者为研究对象，机械通气时间均≥2 d，选择73例发生VAP为观察组，77例未发生VAP患者为对照组。观察组男43例，女30例;年龄32～80岁，平均（57.48±8.64）岁;机械通气时间2～30 d，平均（16.74±6.51）d;基础疾病：慢性阻塞性肺病30例，脑血管疾病21例，多发性创伤10例，肿瘤4例，中枢神经系统感染者及其他疾病者8例。对照组男44例，女33例;年龄31～81岁，平均（58.41±8.74）岁;机械通气时间2～30 d，平均（16.45±6.57）d;基础疾病：慢性阻塞性肺病32例，脑血管疾病22例，多发性创伤12例，肿瘤4例，中枢神经系统感染者及其他疾病者7例。两组患者在性别、年龄、机械通气时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 调查方法
通过对患者性别、年龄、相关危险因素、主要疾病基础、病原菌分布、病原菌耐药特点、临床特点、疾病转归等进行统计学处理。
1.3 诊断标准
根据中华医学会呼吸学分会制定《医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）》[7]确定VAP确诊标准：①使用呼吸机机械通气时间≥2 d后发生的肺炎;②发生肺炎后的胸片检查显示，同发生VAP前胸片相比，患者出现新炎症病灶或肺内浸润性阴影;③湿性啰音或肺实变征。符合上述条件者需具备下列条件：①血清白细胞计数（White blood cell，WBC）>10×1010/L或<4×1010/L;②伴或不伴核左移;③发病后经气管分泌物中发现新病原体;④体温>37.5℃;⑤呼吸道分泌物明显增多且呈脓性。
1.4 标本采集
利用带标本的收集瓶及一次性无菌吸痰管，通过气管导管对气道内分泌物进行提取后，即刻送检。
1.5 药敏试验与鉴定
根据常规方法对细菌实施分离，利用法国梅里埃公司提供的API细菌鉴定板条及ATB-Expression分析仪进行鉴定。使用英国Oxoid公司提供纸片，利用K-B法进行药敏试验。根据CLSI-NCCLStl2007年药敏规定判断药敏结果。使用API系统进行真菌鉴定，质控菌株包括肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希菌（ATCC25922）及金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。
1.6 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）] 表示。采用χ2检验对ICU患者机械通气VAP发生的可能影响因素进行单因素分析，采用Logistic回归分析研究ICU患者机械通气VAP发生的独立影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
包括宿主防御机制减弱、病原菌侵袭风险与机会上升等。ICU机械通气患者危险因素包括留置胃管、深静脉导管、抑酸剂与H2的应用、高龄、机械通气时间>3 d、营养不良、肾上腺皮质激素应用、慢性肺疾病等，观察组患者各危险因素发生情况占比均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2多因素分析
将单因素分析P<0.05的因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，方法选择逐步进入法，进入和排除标准分别为0.05和0.10，留置胃管、深静脉导管、抑酸剂与H2的应用、高龄、机械通气时间>3 d、营养不良、肾上腺皮质激素应用、慢性肺疾病是ICU患者机械通气VAP发生的独立影响因素。见表2。
2.3 病原菌分布
对观察组73例VAP患者呼吸道分泌物标本进行病原菌培养共培养出235株病原菌，其中146株革兰阴性菌（G-杆菌），占62.1%;37株革兰阳性菌（G+球菌），占15.7%;其余52株为真菌，占22.1%，且真菌同其他阴性菌共存。见表3。
2.4 病原菌耐药性
G-杆菌对头孢他啶、亚胺培南/西司他汀及哌拉西林/他唑巴坦有着相对较低的耐药性。G+球菌中以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主，且二者对万古霉素的敏感性为100.0%，见表4、5。150例患者治疗时使用抗菌药物均≥2种，其中111例患者使用2种抗菌药，39例使用3种，抗菌药物的使用时间均>20 d，其中时间最长为72 d。
2.5 治疗结果、死亡原因
73例VAP患者中，25例（34.2%）死亡，其中8例（32.0%）为原发病死亡，13例（52.0%）为多器官衰竭，3例（12.0%）感染性休克，1例（4.0%）放弃治疗。而对照组77例未发生VAP患者中有2例（2.6%）死亡，均为原发病死亡。观察组死亡率（34.2%）高于对照组（2.6%），差异有统计学意义（χ2=22.549，P<0.05）。
3 讨论
VAP属于特殊且常见的医院获得性肺炎的一种，是指患者在使用呼吸机机械通气>2 d后出现的非实质性炎症，属于常见的机械通气治疗并发症[8]。对患者实施机械通气，需为患者进行人工气道的建立，实施气管切开、气管插管等诸多侵入性的有创操作，有创操作的实施极易对黏膜上皮造成损伤，使得黏膜纤毛运动功能明显降低，致使上呼吸道防御功能明显下降，从而方便病原菌的侵入与感染[9，10]。此外，因开放的人工气道，将导致气道内原有的正常生理环境出现变化，患者咽反射减弱，上气道温湿功能及屏障将明显减弱甚至丧失，严重破坏上气道天然屏障，气道内正常环境将发生异样改变;与此同时插管带来的损伤将对气道黏膜防御机制产生破坏作用，纤毛清除能力及吞咽功能被削弱，细菌可沿气管插管与气道间间隙或直接进入下呼吸道从而诱发感染[11，12]。本研究进行多因素Logistic回归分析，结果显示留置胃管、深静脉导管、抑酸剂与H2的应用、高龄、机械通气时间>3 d、营养不良、肾上腺皮质激素应用、慢性肺疾病均是ICU患者机械通气VAP发生的独立影响因素。因此在在实施治疗时最大限度避免额外的侵入性操作，能够明显预防AVP发生。
本研究分析发现，73例VAP感染患者中致病菌主要包括G+、G-及真菌，其中G-杆菌占优势，其次为G+球菌及真菌，同李淑媛等[13]研究结果相一致。G-杆菌中最为常见的病原菌类型为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌，随着研究的深入并结合其他研究发现，鲍曼不动杆菌不断的占据主要地位且有将铜绿假单胞菌取代而成为VAP患者主要致病病原菌的趋势，该结果同诸多报道中的VAP患者以铜绿假单胞菌为主要致病菌的结论并不相符[14]。G-杆菌中诸多病原菌均为耐药菌，其中鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦等均敏感性较好，且鲍曼不动杆菌在临床上感染率有不断上升的趋势，考虑其原因在于：①临床上治疗疾病时广泛使用广谱抗生素，使得大量的敏感致病菌被杀灭，而鲍曼不动杆菌有着较强耐药性却存活下来;②95%的鲍曼不动杆菌将生成头孢菌素酶，致使头孢菌素出现广泛耐药情况[15]。患者真菌感染发生风险上升考虑与以下几方面有关：①患者抵抗能力差、机体状态不佳、长时间住院治疗导致其发生交叉感染风险增加;②患者治疗过程中长时间大量使用激素及抑制剂，使得机体抵抗能力变弱;③实施气管插管等侵入性有创操作，损伤局部防御机制，使得病原菌由上呼吸道向下呼吸道蔓延更加容易;④治疗过程中患者长时间大量使用广谱抗生素，致使拥有耐药条件的致病病原菌不断增殖，导致机体菌群失调，从而致使真菌感染风险增加[16]。刘华龙等[17]研究结果指出，诸多G-杆菌均对阿米卡星有着极佳的敏感性，考虑可能与阿米卡星近几年在临床上应用较少有一定关联性，因此在对患者实施经验治疗时可与氨基糖苷类抗生素联合使用，以促进临床治疗耐药性降低，使得治疗效果提升。此外本研究结果显示，耐药球菌出现耐药性几率极高，且多属于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，对大环内酯类抗菌药、喹诺酮类抗菌药及青霉素类抗菌药均有着极高的耐药性，而对万古霉素等抗菌药较敏感，且研究中未发现万古霉素耐药菌株。针对甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者必须实施严格的隔离治疗，并给予患者万古霉素等敏感性高耐药性低的抗菌药物治疗，在实施经验性治疗时对抗菌药物的选择必须考虑到该细菌感染疾病。在得到药敏试验结果及细菌培养结果之前，早期最初的经验性治疗及抗菌药物治疗均能够促进患者预后明显改善，而当临床获得药敏试验结果与细菌培养结果后，则需结合患者病情及实验结果对患者临床抗菌药物的使用范围针对性的缩小，必要时可联合1种甚至2种及以上抗菌药物实施不同抗菌机制治疗，以促进治疗结果提升[18-20]。
综上所述，ICU机械通气患者发生VAP相关危险因素多种多样，在实施治疗时最大限度将危险性降低，避免额外的侵入性操作，根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素并对抗生素用药情况进行调整、控制患者糖皮质激素及抑酸药的使用、给予患者营养支持、采用综合性的防治措施可减少VAP的发生，降低患者死亡风险。
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