doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.18
摘 要 目的：探讨老年胃癌病人临床特点。方法：收治>50岁胃癌患者45例，对临床资料进行回顾性分析。结果：胃癌根治性切除36例，姑息性切除9例；并存高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等慢性病30例，术后并存病加重致各种并发症12例，其中术后因并存病加重致死亡3例。结论：老年胃癌患者并存病多，术后并发症重，应该做到早期诊断，及时治疗，加强围手术期管理，掌握适当的手术时机及手术方法，是提高疗效关键。
关键字 老年 胃癌手术 围手术期处理
Abstract Objective：To investigate the clinical characteristics of elderly patients with gastric cancer.Methods：45 cases over 50 years old patients with gastric cancer were retrospectively analyzed from 1998 February to 2013 March.Results：36 cases of radical resection of gastric cancer，9 cases of palliative resection；30 cases of hypertension，coronary heart disease，chronic bronchitis，diabetes and other chronic diseases，12 cases coexist worse caused by all kinds of complications，including 3 died cases caused by both worse postoperative complications.Conclusion：The elderly patients with gastric carcinoma coexisting diseases，complications after operation，should be early diagnosis，timely treatment，and the key to improve the curative effect is to strengthen perioperation management，master the appropriate opportunity and method of operation.
Key words The elderly；Gastric cancer operation；Perioperative period
随着人类平均寿命延长和诊疗水平的提高，老年胃癌患者也日益增多并有年轻化趋势[1]。目前对胃肠肿瘤的治疗模式提倡多学科诊断和评估，多学科综合治疗协作组（MDT）按照临床指南或循证医学高级别证据结合患者个体情况制定合理治疗计划[2]。1998年2月-2013年3月收治50岁以上胃癌患者45例，现报告如下。
资料与方法
老年胃癌患者45例，男27例，女18例，年龄50～78岁，平均68.5岁。低蛋白血症20例，脱水、低钠、低氯及低钾血症12例，贫血（Hb<80g/L）15例，上消化道出血3例，上腹部肿块2例，伴腹水5例，左锁骨上淋巴结肿大2例。术前合并心血管疾病（包括高血压、冠心病、心率失常）18例，呼吸系统疾病（通气功能障碍、肺部感染）10例，肾功能不全和糖尿病8例，肝胆疾病4例，脑梗死后遗症期3例。
辅助检查：胃腺癌38例，中、重度肠化生6例，坏死组织1例。所有患者入院后均进行超声和（或）CT增强扫描检查，其中10例提示胃周淋巴结肿大，腹水5例。
治疗：①围手术期处理：术前对老年人胃癌患者应特别关注心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，戒烟酒，教会患者有效深呼吸及有效咳痰，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡、贫血及低蛋白血症，以增强患者手术耐受力。术中精细操作，遵循肿瘤手术原则；使用吻合器重建消化道，可以缩短手术时间，减少术中出血量和吻合口狭窄及瘘的几率。术后应及时发现处理好相关并发症，对血压、血糖等进行监测和调控，合理使用肠外肠内营养加强支持治疗。术后止痛泵有利于降低呼吸道阻力，加速肠蠕动恢复，但也可引起头晕、恶心、呕吐等反应出现时需要予以合适的处置。35例患者接受术后化疗。②手术方式：术中情况，肿瘤位于胃窦37例，位于胃体胃窦6例、全胃2例。胃根治性切除术（D2）36例，24例纯手工，12例应用吻合器行胃空肠吻合；姑息性切除术6例。Roux-en-Y吻合23例，BillrothⅠ式吻合18例，BillrothⅡ式加Brouth吻合22例，食管胃端侧吻合1例，食管空肠吻合1例。胃空肠吻合（短路术）1例、空肠造瘘术2例。
结 果
全组患者住院时间12～38天。术后并发症：胃肠吻合口瘘，并发腹腔感染中毒性休克1例，最后多器官功能衰竭死亡；胃排空障碍2例，经胃肠减压、促胃动力药物灌胃或灌肠，以及营养支持等综合治疗均愈合；切口感染3例裂开2例；心脏病7例，肺部感染5例，其中1例因肺炎合并心梗死亡；中枢性面神经麻痹1例，予氨酰谷氨酰胺等治疗痊愈。
随访40例，存活1个月～10年，平均随访24个月。术后4个月内死亡2例，胃肠吻合术和胃癌根治术各1例，分别死于腹腔感染和脑出血。胃癌根治术生存时间4～67个月，平均16.05个月，姑息性切除患者平均生存12.80个月，胃肠吻合术患者术后生存时间4～15个月，平均8.91个月。
讨 论
我国人口老年化趋势明显，随着医疗技术的进步、医保与新农合的推广，确诊的老年胃癌患者日益增多。其临床症状和体征缺乏特异性，容易延误诊治[3]，确诊时多为晚期，而且多并存高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等多脏器的慢性病，常有不同程度的贫血、营养不良、脱水、酸中毒及水、电解质紊乱。故须作好充分的术前准备，尽快手术。
外科手术是治疗胃癌最有效的疗法。手术应遵循根治性、安全性和功能性三项顺序的原则[4]。多中心RCT研究推荐胃癌D2手术作为胃癌标准化手术；远端胃切除术后，虽仍以BillrothⅠ式和Ⅱ式为主要重建术式，日本学者推荐近端残胃与空肠Roux-en-Y重建术式[5]。如果手术方式选择不当会增加致死性并发症的发生率，制定手术方案时要综合考虑。不合并穿孔、大出血等症需紧急手术处理者，尽管有些患者入院时状态很差，但是可以经过充分的术前准备而行根治性手术。如果确实合并重要脏器功能不全而无全胃切除指征，要适当缩小手术范围，最好姑息切除，再予综合性治疗；尽可能避免单纯的剖腹探查，旁路手术也可减轻患者痛苦改善全身状况和提高生存质量[6]。
术后早期肠内营养联合肠外营养，在改善机体营养状况方面与全肠外营养相似，在加快免疫状态改善。降低并发症发生率方面要优于全肠外营养[7]。
老年胃癌患者多为进展期，并存病多，术后并发症重，应该做到早期诊断，及时治疗，加强围手术期管理，掌握适当的手术时机及手术方法，是提高疗效关键。
参考文献
1 薛建元，尹浩然，朱正纲，等.高龄老年胃癌的外科治疗[J].中国肿瘤临床杂志，2000，27（5）：252-355.
2 韩方海.胃肠肿瘤的外科治疗和重建[J].中华普通外科学文献（电子版），2010，4（3）：1-3.
3 李卫平.60例老年胃癌误诊原因分析及对策[J].肿瘤学杂志，2003，（4）：278-279.
4 周晓武.现代胃癌外科手术的根治性原则[J].空军总医院学报，2006，22（3）：168-170.
5 韩方海.胃肠肿瘤的外科治疗和重建[J].中华普通外科学文献（电子版），2010，3（4）：1-3.
6 许宏，薛小军，孙桂富.老年人胃癌合并幽门梗阻的手术治疗分析[J].吉林医学，2010，31（14）：1968-1969.
7 李志红，皮亚平.胃癌术后早期肠内及肠外营养支持的疗效观察[J].中华实验外科杂志，2013，30（8）：1739-1740.