【摘要】 目的 探讨食管癌、贲门癌术后早期肠内营养的安全性、可行性和临床疗效。方法 选择56例食管、贲门癌手术患者。随机分为肠内营养组(EN组n=30)和肠外营养组(PN组n=26)，所有病例在术前、术后第1、8天分别测血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、尿素氮、肌酐、血糖、谷丙转氨酶、血红蛋白和电解质(k+、Na+、Cl-)。临床观察营养支持后有无消化道症状，胃肠功能恢复情况，有无吻合口瘘及测体质量。结果 所有病例在研究期间无死亡、无明显肝肾功能改变、无吻合口瘘。营养支持后EN组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞计数水平明显升高(P<0.01)。营养支持后EN组与PN组对比，白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞计数明显增高(P<0.001)。临床观察生命体征及肛门恢复排气时间较PN组显著缩短时间(P<0.001)，体质量下降减慢。结论 食管癌、贲门癌术后早期肠内营养安全可行，既能改善营养状态，维护和促进胃肠道功能，又能提高机体免疫功能，减少术后并发症的发生。
【关键词】食管癌；贲门癌；早期肠内营养
The clinical application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer
HUANG Shi-liang.Thoracic Surgery，Maoming Petrochemical Hospital，Guangdong 525000，China
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of early enteral nutrition applied in patients with esophageal cancer and cardia cancer.Methods 56 pat-ients with esophageal cancer and cardia cancer undergone radical resection and reconstruction were randomly allocated into 2 groups (Entoral Nutrition group，EN group，n=30 and Parentoral Nutrition group，PN group n=26).Serum conce-ntrations of albumin，prealbumin were examined before operation and on the 8 th postoperative day; the electrolytes and nutritional status were observed; the postoperative complications were compared.Results The compilations in PN group (15.80%)were significantly higher than EN group (6.65%)，(P<0.05) ;Compared with preparation，the concentration of prealbumin，serum albu-min transferrin and lymphocyte count were significantly increased after nutriti-onal support in EN group (P<0.05).There was a significant difference in two groups.Conclusion Early enteral nutrition can improve the nutritional status of patien-ts with esophageal cancer or cardia cancer and reduce the occurrence of posto-perative complications; Application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer is safe，effective.
【Key words】Esophageal cancer；Cardiac cancer surgery; Enteral nutrition
食管癌、贲门癌是消化道的常见恶性肿瘤，由于消化受累，吞咽困难，使营养物质摄入减少，加上肿瘤本身造成的代谢紊乱、耗能增加，此类患者多数有不同程度的营养不良。术后由于手术创伤、应激及长时间禁食等原因，使机体代谢紊乱进一步加重，蛋白质分解加速，加剧营养不良。因此术后早期营养支持十分必要。但目前早期肠内营养的运用尚有争议。本文就食管癌、贲门癌术后早期应用肠内营养的安全性、可行性和临床效果进行初步的探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2005年1月至2008年6月本院胸外科收冶的56例食管癌、贲门癌患者。其中男40例，女16例，年龄45~72岁，平均58.3岁。术前均明确诊断。手术方式为：胸下段食管癌和贲门癌采用左胸后外侧切口、食管大部分切除及食管胃弓上或弓下吻合，胸中、上段食管癌采用左颈、右胸、上腹三切口食管大部分切除十食管胃左颈吻合术。术前第1天已随机分成两组，肠内营养(EN)组30例和肠外营养(PN)26例。两组患者均无内分泌及代谢性疾病、年龄、性别、术前体质量及营养及状况无明显差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 EN组 笔者选用Nitrica公司出品的复尔凯鼻胃肠管(带引导钢丝)，先将胃管及鼻胃肠管(复尔凯)头部用丝线扎在一起，术前同胃管一起插入胃内，术中对颈部吻合者，在完成后壁吻合后，剪开胃管及鼻胃肠管结扎线，将带导丝鼻胃肠管在手辅助下置入空肠远端距Treitz韧带5 cm处。左胸后外侧切口，食管胃弓上或弓下吻合者，待器械吻合完毕后，用圈钳夹住鼻胃肠管经原贲门口将其送入空肠远端Treitz韧带20 cm处。术后第1天(18 h后)通过鼻胃肠营养管给予“葡萄适”(一种葡萄糖饮料)500 ml分次注入。无不良反应约5 h后给予能全力500 ml(25 ml/h)在输液泵控制下24 h均匀滴注，每日增加500 ml，直至2000 ml(100 ml/h)，调整营养液温度一般在25~35℃之间，避免因冷刺激引起肠痉挛或加快肠蠕动引起腹痛、腹泻。液体不足部分给予5%葡萄糖液补充，连续使用8 d。
1.2.2 对照组 按常规输入5%~10%葡萄糖2000 ml、10%脂肪乳500 ml、复方氨基酸500 ml、电解质、维生素及微量元素等。根据患者的白蛋白水平适当给予人体白蛋白制剂。
1.3 监测方法
1.3.1 临床观察 除全身情况外，重点观察记录术后消化道症状(包括恶心、呕吐、腹胀、肛门排气时间等)和早期下床活动时间及术后并发症。
1.3.2 实验室检测 所有患者均在术前、术后第1、8天分别测定血清总蛋白(Tb)、血清白蛋白(Ab)、前白蛋白(PreAb)、转铁蛋白(TFN)、淋巴细胞计数(LCC)、尿素氮(BUN)、肌 酐(cr)血糖(Glu)、谷丙转氨酶(ALT)、血红蛋白(Hb)及电解质(k+、Na+、Cl-)。
1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件包进行统计分析，所有数据采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计意义。
2 结果
2.1 营养支持前后各项指标的变化 术后第1天与术前对比两组(EN组和PN组)中：Tb、Ab、Pre Ab、TFN、LCC、ALT均有所下降，且差异有统计学意义(P<0.001)，其中BUN、Cr、Glu、Na+、Cl-均有所增高，且差异有显著意义(P<0.05)。营养支持后EN组Tb降低，Ab、PreAb、TFN、LCC、BUN、ALT均明显增高(P<0.001)，而PN组术后第8天，各项指标检测时Tb、Ab、Lcc、BUN 均下降，而PreAb、TFN、ALT、Na+、Cr 均升高(P<0.05)术后第8天EN组的血清Ab、PreAb、TFN、LCC较PN组明显升高，有显著差异(P<0.001)。见表1。
2.2 临床观察 在整个研究过程中，所有患者无吻合口瘘发生，EN组有2例患者出现腹胀，轻度腹痛，经调整滴速后及鼻胃肠营养管内注入西沙必利(研粉)后症状消失，所有病例均能耐受肠内营养，无中途退出者。PN组有5例切口感染。经抗感染、换药处理后全部治愈，无死亡发生。EN组恢复肛门排气时间为(51.2±4.6)h、PN 组为(84.3±5.6)h，两组之间有显著差异(P<0.001)，下床活动时间EN组较PN组早，体质量下降EN组较PN组减慢。
3 讨论
食管癌、贲门癌患者因术前均有不同程度的进食障碍和肿瘤负荷，导致患者对各种营养物质摄入减少，并且处于高代谢状态，术前多数患者均有不同程度的营养不良，加上手术较大的创伤，导致营养物质消耗增加。在本研究中，术后第1天与术前对比两组(EN和PN)、Tb、Ab、PreAb、TFN、LCC均下降，且差异有统计学意义(P<0.001)，从而证明了手术创伤增加机体营养物质的消耗。再加上食管的血运较差和无浆膜层的解剖特点，吻合口愈合能力相对较差，仍未能纠正摄入营养不足，势必影响吻合口愈合和机体的康复。因此，食管癌、贲门癌术后实施早期肠内营养支持以改善患者营养状况，对于促进吻合口愈合及切口愈合，减少术后并发症尤为重要［1］ 。
研究表明：肠内营养能保持肠道的结构和功能，维护肠粘膜的生长和屏障功能，使肠道正常菌群生长，防止肠道细菌异位及肠源性感染起重要作用。此外肠内营养还可促进肠道的运动，并刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌，保证肠道的免疫及化学屏障作用。摄入营养素后刺激消化道消化液和胃肠激素分泌，促进胆囊收缩及胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，并且改善了门静脉循环，增加肝脏血液，保护了肝脏网状的内皮系统，降低感染并发症［2］。然而传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后才可对患者行胃肠内营养支持。近来已有研究证明，小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后几个小时即恢复［3］。Minard等［4］研究也表明术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠蠕动和吸收在术后早期即恢复，在血液动力学稳定的前提下，对大手术、严重创伤或烧伤患者，理想的早期肠内营养应于术后24 h内开始，这就给术后早期肠内营养的实施提供了理论依据。在本研究中30例患者在术后18 h内开始给予胃肠内营养，有2例患者出现腹胀、轻度腹痛，经调整滴速后及鼻胃肠营养管内注入西沙必利(研粉)后症状消失。全组患者完成肠内营养，肠功能恢复较快。因此，笔者认为食管癌、贲门癌术后早期肠内营养具有安全性和可行性。但是在应用过程中应根据患者的具体情况调整营养液的用量、滴速和温度，并循序渐进地增加用量，在操作过程中使用肠内营养泵是控制滴速是最有效的方法。
食管癌、贲门癌术后早期肠内营养的应用能否改善机体的营养状态，是衡量是否的重要指标在本组研究中肠内营养组患者在营养支持术后第8天血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白测定值明显高于同期肠外营养组，差异有统计学意义，因此术后早期肠内营养支持提高患者的蛋白合成率，增进患者的免疫功能［5］。并且肠内营养技术操作与监测简单，容易掌握、并发症少、费用低，可缩短住院时间，适用于各级医院。综上所述，本研究说明食管、贲门癌术后早期肠营养支持是安全、可行的、并无严重并发症、疗效好，适用临床大力推广应用。
参考文献
［1］ 吴敏.外科危重患者肠内和肠外营养支持的应用.中国适用外科杂志，2001，21(4)：215.
［2］ 黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的作用.中国实用外科杂志，1998(12)：709.
［3］ Bouling TE.Dose disorder of gastrineestinal motility afltect food intake in the post-surgical Patient.Proe Nutr Soe.1994，53(1):151-157.
［4］ Minard G，kudsk KA.Is early feediny beneticial? How early is early? New Horiz，1994 (2):156-163.
［5］ Braga M，Gianotti L，Vignali A，et al.Immunonutrition in gastric cancer surgical patients.Nutrition，1998,14 (11-12)： 831-835.
［6］ 朱良纲.食管癌、贲门癌切除术后早期肠内营养的应用.肠外与肠内营养,2002,9(3)：138-139.
［7］ 徐世斌.食管癌术后早期肠内营养的应用.蚌埠医学院学报，2004,29(2)：140-142.
［8］ 徐卫华.食管癌术后早期肠内营养的临床研究.肠外与肠内营养,2003，10(3)：151-153.