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[摘要] 目的 探讨早期肠内营养（EEN）联合肠外营养（PN）与全肠外营养（TPN）支持对食管癌患者临床疗效、不良反应的差异。 方法 选取广西中医药大学第一附属医院2011年2月～2013年10月收治的80例食管癌患者为研究对象，患者均成功行食管癌切除管状胃代食管术，按照随机数字表法为EEN+PN组和TPN组，每组各40例。TPN组术后行TPN支持治疗，EEN+PN组术后行早期给予EEN联合PN支持。观察患者肛门排气时间、排便时间、术后住院时间、住院费用等情况。并于术前、术后3、7 d进行生化指标检测；同时记录患者住院期间的不良反应及并发症，比较两种方案的疗效。 结果 ①术后3 d两组患者各指标均有不同程度的降低，术后7 d又有回升；组内比较，EEN+PN组除免疫球蛋白A（IgA），其他指标治疗前后差异有统计学意义（P < 0.05）；TPN组除免疫球蛋白M（IgM）和IgA，其他指标治疗前后差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较，术后EEN+PN组淋巴细胞计数（LYM）、前白蛋白（PAB）、免疫球蛋白G（IgG）、IgM改善程度显著优于TPN组，差异有统计学意义（P < 0.05），血清白蛋白（ALB）和IgA差异无统计学意义（P > 0.05）。②术后EEN+PN组患者肛门排气时间、排便时间、住院时间均较TPN组明显缩短，营养支持费用也显著少于TPN组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。③EEN+PN组并发症发生率为10.0%，TPN组并发症发生率为17.5%，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 食管癌患者术后早期肠内营养联合肠外营养与全肠外营养支持相比，前者有利于患者恢复肠道功能和免疫功能，缩短住院时间，而且价格低廉，值得推广应用。
[关键词] 早期肠内营养；全肠外营养；食管癌
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（b）-0126-04
Effect comparison of combined application of enteral nutrition and parenteral nutrition with TPN in patients after esophageal cancer surgery
LONG Xiaojing1 SUN Deqiang2 ZENG Ying1 WEN Xiuyu1 JIANG Tao1
1.Department of Nutriology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medicine University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530023， China； 2.Clinical Nutrition Research Institute， People"s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China
[Abstract] Objective To compare the clinical value of the combined application of early enteral nutrition （EEN） and parenteral nutrition （PN） with total parenteral nutrition （TPN） in esophageal cancer patients undergoing radical resection. Methods From February 2011 to October 2013， in the First Affiliated Hospital of Guangxi traditional Chinese Medicine University， 80 patients with esophageal cancer surgery were selected as objects in this study， accoding to random number table， they were divided into EEN+PN group and TPN group， with 40 cases in each group. Patients in TPN group were given TPN， patients in EEN+PN group were given EEN and PN. The anal exhaust time， defecation time， postoperative hospital stay， hospitalization expenses were observed， the biochemical parameters and serum immune globulin were detected before and after operation， the adverse reactions and complications were recorded， effect of two schemes were compared. Results ①After the surgery 3 d， the indexes of patients in two groups decreased， and after the surgery 7 d， indexes recovered. In EEN+PN group， the indexes except IgA before and after the surgery were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； in TPN group， except IgM and IgA， the indexes before and after the surgery were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. LYM， PAB， IgG， IgM in EEN+PN group was significantly better than those in TPN group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， ALB and IgA in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. ②The anal exhaust time， defecation time， hospitalization time of EEN+PN group were significantly shorter than those in the TPN group， and the nutritional support was also significantly less than that of the TPN group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ③The complication rate of EEN+PN group was 10%， while TPN group was 17.5%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The combined application of EEN+PN compares with TPN in esophageal cancer patients undergoing radical resection， EEN+PN benefits to patients with intestinal function recovery， shorten the hospitalization time， and it is lower price， it is worth a wide application.
[Key words] Early enteral nutrition； Total parenteral nutrition； Esophageal cancer
食管癌患者术后往往会出现不同程度的营养不良，对患者的免疫功能、并发症、伤口愈合有直接影响[1]。因此，术后营养支持对维持患者术后正常生理功能及减少并发症有重要意义。术后营养支持包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式，肠外营养被公认为食管外科营养的标准方式，对食管癌患者的营养支持有重要作用[2]。但是，长期大量的肠外营养对肠黏膜的结构和功能有一定损伤，易引起肠道菌群失调[3-4]。肠内营养因符合人体正常生理途径而逐渐受到临床医生的重视，具有诸多优点。本文研究了早期肠内营养（EEN）联合肠外营养的临床疗效，并与全肠外营养（TPN）进行了对比，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择广西中医药大学第一附属医院2011年2月～2013年10月收治的80例食管癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为EEN+PN组和TPN组。EEN+PN组40例，其中男22例，女18例，平均年龄为（56.7±10.8）岁，平均体重为（61.4±7.7）kg；TPN组40例，其中男20例，女20例，平均年龄为（54.2±8.6）岁，平均体重为（59.5±9.2）kg。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
纳入标准：①确诊为食管癌，且成功行食管癌切除术；②术前未进行放疗、化疗；③无代谢性疾病。排除标准：①术前患肝、肾等脏器功能性衰竭者；②低蛋白血症者；③严重精神疾患者。
1.2 方法
TPN组术后行全肠外营养支持治疗，EEN+PN组术后早期给予肠内营养支持。所有患者均于术后第1天静脉滴注20%血清白蛋白（ALB） 100mL，以后每天仅当患者ALB低于30 g/L时再行补充，同时酌情给予500 mL平衡盐溶液；术后第2天开始根据患者体力情况下床活动。观察患者肛门排气时间、排便时间、术后住院时间、住院费用等情况。并于术前、术后3、7 d取静脉血进行生化和免疫指标检测，包括淋巴细胞计数（LYM）、ALB、前白蛋白（PAB）、免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA） 免疫球蛋白M（IgM）；上述指标采用ELISA法测定同时记录患者住院期间的不良反应及并发症，比较两种方案的疗效。
1.2.1 EEN+PN组 术后经鼻空肠营养管输入营养液，热量、氮量、维生素、微量元素等不足部分静脉补充。热量供给为25 kcal/（kg·d），氮量为0.2 g/（kg·d）。肠内营养制剂选用短肽型、整蛋白型或匀浆膳及配合使用乳清蛋白粉、维生素、膳食纤维、微量元素等组件膳。于术后16 h左右开始经营养管输入生理盐水或米汤200～500 mL，第2天根据患者耐受情况，选用合适的肠内营养制剂，用泵持续泵入或重力滴注，速度控制在40 mL/h左右，能量密度为0.4 kcal/mL，也可少量（开始时20 mL）多次（间隔30 min）经鼻空肠管缓慢推注。以后速度（或推注量）和浓度逐日增加，并根据患者耐受情况随时调整，且相应调整肠外营养组分，直至完全过渡至肠内营养。营养液均为现配现用，每次输入前后均用20 mL温开水冲洗管道。
1.2.2 TPN组 术后行全肠外营养支持，肠外营养液与EEN+PN组的含氮量和热量相同。其中碳水化合物为10%或50%葡萄糖注射液，脂肪为20%中长链脂肪乳注射液，氮源为8.5%的复方氨基酸注射液，同时常规补充电解质、维生素、微量元素等。所有肠外营养成分均在肠外营养配制室内无菌条件下混合，并转移至肠外营养输液袋中，以“全合一”混合液形式匀速输注[6]。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行处理。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生化检测结果比较
两组患者术前各指标检测结果均无明显差异，术后3 d 患者各指标均有不同程度的降低，术后7 d又有回升。组内比较，EEN+PN组除IgA，其他指标治疗前后差异有统计学意义（P < 0.05）；TPN组除IgM和IgA，其他指标治疗前后差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较，术后EEN+PN组LYM、PAB、IgG、IgM改善程度显著优于TPN组，差异有统计学意义（P < 0.05），ALB和IgA差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组患者治疗情况比较
术后EEN+PN组患者肛门排气时间、排便时间、住院时间均较TPN组明显缩短，营养支持费用也显著少于TPN组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。可见EEN+PN方案利于改善患者肠胃功能，所需营养支持费用更少，经济有效。
表3 两组治疗情况比较（x±s）
注：EEN：肠内营养；PN：肠外营养；TPN：全肠营养
2.3 并发症发生情况
两组患者主要并发症有低钠血症、胸腔感染、腹胀、轻微静脉炎等。低钠血症患者经补钠后纠正，胸腔感染经积极治疗恢复，腹胀患者减缓滴速则症状消失，轻微静脉炎患者改变穿刺位置后痊愈。EEN+PN组并发症发生率为10.0%，TPN组并发症发生率为17.5%，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。所有患者均未出现不能耐受营养制剂或鼻十二指肠管相关的并发症。
3 讨论
食管癌是食管上皮组织发生的恶性肿瘤，外科手术治疗是首选的治疗方法[3-8]。然而，因手术破坏了肠道机械屏障，且患者长期不能进食，肠道黏膜营养供应不足导致功能肠癌，会引起脓毒症等严重并发症，因此术后营养支持对于患者恢复至关重要[9-11]。1967年肠外营养的应用拯救了无数患者，制剂调配方便，可控性和耐受性均较好，但长期的应用也暴露了弊端[12]。长期禁食并使用肠外营养使患者肠黏膜由于缺少谷氨酞胺增加了肠道黏膜的通透性，使肠道内细菌、内毒素失调，从而诱发肠源性感染[13-14]。因此早期肠内营养逐渐被临床医师所重视，其具有多重优势。首先，其营养物质的吸收更符合正常生理状态，营养物质的直接接触可刺激内脏神经对消化道的支配，促进蠕动，缩短恢复饮食的时间。其次，可减少静脉输液量，减轻患者的心理和经济负担。再次，有研究表明，术后24 h左右外周血内毒素浓度最高，及时的肠内营养支持不仅降低了内毒素水平，还能避免肠黏膜损害，保护了肠屏障功能[15-18]。本研究将二者联合用于食管癌患者术后的营养支持，效果良好。
本文通过LYM、ALB、PAB水平反映机体蛋白质营养状况，评价其营养支持效果。本研究观察到，两组患者术前各指标检测结果均无明显差异，术后3 d患者LYM、ALB、PAB均有不同程度的降低，组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。但LYM、ALB、PAB均低于正常水平，表明患者术前存在营养不良。在术后营养支持下，术后3天患者ALB、PAB等较术前均显著下降，这是因术后高分解代谢导致。术后第7天患者ALB、PAB有明显回升，表明患者营养状况有所恢复，但仍较术前显著下降。结果表明短期内营养支持不能使营养状况恢复至术前，必须适当延长营养支持时间。
同时，研究显示，两组患者术前各项免疫球蛋白水平均无显著差异，术后7 d时，EEN+PN组患者IgG、IgM水平明显高于TPN组，差异有统计学意义（P < 0.05）。随着术后营养支持时间的延长，患者术后3 d各免疫球蛋白均有不同程度的下降，术后7 d各指标则明显升高（P < 0.05）。IgG、IgM等是人体体液免疫的重要抗体，此结果表明早期肠内营养联合肠外营养有利于患者免疫功能的恢复，减少免疫危害。此外，术后EEN+PN组患者肛门排气时间、排便时间、住院时间均较TPN组明显缩短，营养支持费用也显著少于TPN组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。可见EEN+PN方案利于改善患者肠胃功能，所需营养支持费用更少，经济有效。EEN+PN组并发症发生率低于TPN组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。
综上所述，与全肠外营养支持相比，早期肠内营养联合肠外营养有利于食管癌患者术后尽快恢复肠道功能和免疫功能，不良反应较轻，住院时间明显缩短，经济效益更显著，值得推广应用[19-21]。当然，由于本文所选取临床病例较少，其结果有待进一步确证。
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（收稿日期：2015-09-01 本文编辑：苏 畅）