[摘要]目的 探讨低位集束结扎在预防食管癌切除术后乳糜胸的应用价值。方法 将743例食管癌手术切除术病例分为2组，I组为对照组357例，术中均不结扎胸导管；Ⅱ组为实验组326例，术中常规预防性低位集束结扎胸导管，比较两组患者术后乳糜胸的发生情况。结果 术后发生乳糜胸I组19例(5.3％)，Ⅱ组为1例(0.26％)，两组比较均有统计学差异(P<0.05)。结论 在食管癌切除术中，低位集束结扎胸导管是降低食管癌术后乳糜胸的有效方法。
[关键词]食管癌切除术后；胸导管；乳糜胸
[中图分类号]R735.1
[文献标识码]A
[文章编号]1673-9701(2009)20-34-02
乳糜胸是食管癌切除术后较少见但十分严重的并发症，其发生率为0.4％～2.6％。近年来由于食管癌根治术指征的放宽，其发生率有所增加，有报道甚至高达9％。一旦发生乳糜胸，可导致水电解质平衡紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环衰竭，保守治疗病死率可达33.3％，所以应积极预防乳糜胸的发生。我院自2000年1月～2007年3月共施行食管癌切除术743例，不结扎胸导管组(357例)发生乳糜胸19例(5.3％)；常规预防性低位集束结扎胸导管组(386例)发生乳糜胸1例(0.26％)，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
对照组357例，男289例，女68例；年龄23-85岁。平均64岁；中段食管癌203例，下段食管癌96例，上段食管癌58例；颈部食管胃吻合65例，食管胃胸膜顶机械吻合292例；大体病理类型：髓质型159例，溃疡型121例，缩窄型37例，覃伞型28例，腔内型12例；术后病理分期I 9例，Ⅱa181例，Ⅱb64例，Ⅲ86例，Ⅳ15例。实验组386例，男29I例，女95例；年龄26～82岁，平均63岁；中段食管癌228例，下段食管癌95例，上段食管癌63例；颈部食管胃吻合65例，食管胃胸膜顶机械吻合292例。大体病理类型：髓质型158例，溃疡型140例，缩窄型42例，覃伞型46例，腔内型10例。术后病理分期I 12例，Ⅱa175例，Ⅱb58例，Ⅲ89例，IV37例；颈部食管胃吻合76例，食管胃胸膜顶机械吻合310例。两组患者年龄、性别、病变部位、病变长度及手术方式等条件相近。
1.2方法
对照组行术中均不结扎胸导管。实验组常规预防性低位集束结扎胸导管，术中常规在膈上5cm处(第8、9胸椎水平)纵行打开纵隔胸膜约1cm，分离深度直达椎体，在胸主动脉与奇静脉之间分离出整块组织，辨认胸导管后将胸导管连同其周围脂肪组织、胸膜一起用10号丝线结扎两次，结扎后仔细检查有无胸导管损伤。
2 结果
对照组术后发生乳糜胸19例(5.3％)，左侧乳糜胸16例，右侧乳糜胸发生3例，2例保守治疗痊愈，1例因呼吸衰竭死亡，其余病例在10d以内经原开胸切口人路进胸，行低位胸导管结扎后治愈。实验组1例(0.26％)发生术后乳糜胸，经原开胸切口人路进胸，行低位胸导管结扎后治愈。两组对比有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
低位结扎胸导管是治疗乳糜胸的重要方法，说明低位结扎胸导管对预防食管癌术后乳糜胸有效。Dougems等报道术中预防结扎胸导管，术后乳糜胸的发生率明显降低。卫功铨等对1008例食管癌术中结扎胸导管，术后无一例发生乳糜胸，而对照组2080例术后乳糜胸的发生率为0.81％。上述表明，在食管癌根治切除术中附加胸导管结扎可以达到有效预防术后并发乳糜胸的目的。
3.1低位结扎胸导管的依据
胸导管与食管关系密切，熟悉胸导管的解剖部位、走行方向和变异对术者是极为重要的。胸导管是人体最大的淋巴管，长约30～40cm，起于12胸椎附近的乳糜池，穿过膈肌主动脉裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主动脉和奇静脉之间进入后纵隔。胸导管行至第5胸椎平面，在胸主动脉后跨过脊柱左前方继续上行，沿左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部，止于颈内静脉或左锁骨下静脉或左锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40％～60％个体的胸导管走行异常，故行低位结扎导管不会影响乳糜池的循环，也不会影响机体术后的恢复。一般认为其主干在第8与第12胸椎之间多为单根，因此在膈肌上方5—6cm处低位结扎胸导管的准确性和完整性较高。
3.2预防性结扎胸导管的意义
胸导管的侧支较丰富，解剖变异大，肿瘤外侵与周围粘连，故术中易损伤胸导管及其分支，而且胸导管壁肌层薄弱，管内压比静脉压高，术后胸腔呈负压，管内外压力差较大；乳糜液中抗纤维蛋白酶含量大，凝血酶含量低，乳糜液凝固缓慢，破口处不易愈合，故乳糜液外漏量较大，易导致呼吸、循环衰竭，危及生命。乳糜胸一旦发生，其保守治疗常难以治愈，使患者在短期内作第2次开胸手术，因此术中预防性结扎胸导管可降低食管癌术后并发症的发生率和围手术期死亡率。
3.3低位集束结扎胸导管的注意事项
(1)必须在第8胸椎平面以下，远离肿瘤剥离面下结扎。(2)熟悉胸导管的解剖特点，避免发生胸导管漏扎，同时避免奇静脉和胸主动脉的意外损伤。胸导管与奇静脉、肋间静脉等有交通，在任何部位结扎胸导管一般都不会引起严重淋巴淤积现象。本组患者术后亦无特殊反应。(3)我们主张使用集束结扎法。在胸主动脉与奇静脉之间分离出整块组织，辨认胸导管后，将胸导管连同其周围脂肪组织、胸膜等大块组织一起集束结扎。胸导管较薄、易撕裂，集束结扎的优点是可减少缝线切割损伤胸导管的机会。
预防性胸导管结扎术虽能降低乳糜胸的发生率。但由于胸导管的变异，结扎线切割胸导管造成破损、断裂、结扎部位偏高而未结扎到胸导管主干等是预防性胸导管结扎术后并发乳糜胸的主要原因。本实验组1例术后发生乳糜胸，再次手术时发现为胸导管低位仍有结扎，无撕裂，胸导管破损位于左锁骨下动脉后方，考虑是胸导管的变异，且术中分离粘连时造成破损，故低位结扎无效，后在破损口上下方结扎胸导管治愈。
食管癌切除术后乳糜胸虽然较少见，但一旦发生乳糜胸，由于大量淋巴液丢失，即使保守治疗或二次手术治愈，仍然会导致机体免疫功能下降，并且加重患者经济负担及心理负担。柴惠平等报道预防结扎胸导管不但降低术后乳糜胸的发生率，而且降低术后1年锁骨上淋巴结转移率。防止食管癌切除术后乳糜胸的发生实为必要，我们认为低位集束结扎在预防食管癌切除术后乳糜胸有明显效果，简单易行，具有较高的应用价值。