【摘要】 目的：分析循证医学在脑梗死治疗中的应用价值，总结循证治疗经验。方法：回顾性分析既往92例获得院内治疗脑梗死患者临床资料；循证治疗分为急性发作期间急诊急救循证治疗、日常循证治疗，康复期间康复循证治疗、并发症与复发预防循证治疗，主要循证包括体征监测、病史信息收集、生化检查、影像学检查等。结果：痊愈9.78%、显效45.65%、有效32.61%、无效11.96%（死亡10例）；入院时NIHSS评分2～14分，平均（7.76±4.21）分，高于出院时（3.85±1.18）分，差异有统计学意义（P<0.05）；住院时间5～43 d，平均（18±6）d；开展例次最多的治疗措施为抗血小板聚集药物治疗。结论：循证医学贯穿于脑梗死急性发作期、康复期治疗的始终，实现方法、内容繁多，既有经验性循证，也有精准化指标获取循证，是降低并发症与复发风险，保障治疗安全的基础。
【关键词】 脑梗死； 循证医学； 应用研究
中图分类号 R743.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）15-0131-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.15.070
脑梗死（cerebral infarction，CI）即脑梗死，是一种临床常见、多发脑卒中，病死率高达10%～15%，存活患者中约70%的患者丧失生活自理能力，及时、有效的治疗是改善患者预后的关键[1]。CI治疗一直是医学界难题，目前尚无被根治的治疗方法，现有的治疗方法包括药物保守治疗、微创介入治疗、手术治疗等，部分治疗手段有明确的应用指征，不合理应用不仅不能使患者获益，还可能带来额外的风险，如大骨窗开颅血肿清除术仅适用于疾病较急、病情凶险、血肿较大、颅内压较高患者，手术创伤较大，患者预后多较差。脑梗死急诊急救技术发展进步的过程实际上是一种不断循证、不断积累的过程，这些循证信息为各医院开展脑梗死治疗提供了支持，最大程度降低技术运用风险。医院应尽可能吸收他人有益的经验与成果，不断完善笔者所在医院脑梗死急诊急救技术水平。以下就笔者所在医院脑梗死诊治与护理过程中循证医学具体应用情况与实际效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2011年2月-2014年1月笔者所在医院收治的脑梗死患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）确诊为CI；（3）存活入院，并未在送院时死亡；（4）非它院转院入院。共纳入患者92例，其中男51例，女41例，年龄51～79岁，平均（71.1±2.5）岁。合并糖尿病11例、高血压43例、脂代谢异常19例。发病至入院时间：20 min～52 h，平均（1.3±0.2）h。
1.2 方法
1.2.1 急性发作期间 （1）急诊急救循证：入院或院前急诊急救时获取体征、症状表现、病史信息，判断卒中类型、病情危重水平，了解是否合并高血压病、糖尿病、心脏病、血脂代谢紊乱，吸烟与饮酒、用药史等危险因素，据病情安排抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、抗凝、脱水、降压、预防电解质紊乱药物、给氧等对症与支持治疗，入院时立即送CT室行影像学检查，针对性开展血管介入甚至开颅手术治疗。（2）日常循证：按照CI常规治疗与护理路径，进行每日体征、病情观察，并逐一记录在案，对于危重患者，医师进行每日访视，必要时行血液生化检验（常见指标包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等）、床头影像学检查、血气分析，针对性调整治疗方案，如转出血性脑梗死，调整抗凝治疗，必要时行血管介入治疗[2]。
1.2.2 康复治疗循证 （1）康复治疗：度过脑卒中急性期，患者伴有不同程度后遗症遗留，同时仍存在并发、复发风险，但生命体征趋于平稳，循证治疗应关注康复治疗，包括卒中吞咽障碍、偏瘫、精神障碍等各类功能障碍治疗，利用各类测试、量表评估病情，如以饮水试验评估卒中后吞咽障碍，制定、落实治疗方案。（2）并发症与复发预防：部分患者仍可能出现各种并发症、复发，如合并有合并症患者，可能出现代谢紊乱、器官衰竭等并发症，康复期可能出现再出血、再梗死，应从体征监测、危险因素控制等方面做好预防工作。
1.3 疗效判定标准
参照1995年“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准”评价临床疗效，（1）痊愈：功能缺损评分降幅91%～100%，病残程度0级，恢复至发病前状态；（2）显效：功能缺损评分降幅46%～90%，病残程度仍未1～3级；（3）有效：功能缺损评分降幅18%～45%；（4）无效：功能缺损评分未下降或增加，或死亡[3]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
痊愈9例，显效42例，有效30例，无效11例（死亡10例，1例放弃治疗出院）。入院时NIHSS评分：2～14分，平均（7.76±4.21）分，出院时（3.85±1.18）分，与入院时比较差异有统计学意义（P<0.05）。住院时间5～43 d，平均（18±6）d。其中抗血小板聚集治疗措施使用182例次。
3 讨论
CI治疗尚无确切有效的治疗方法，及时、有效的治疗是降低CI病死率、改善患者长远预后的关键。CI治疗措施繁多，基础治疗如给氧、降压、脱水、预防电解质紊乱等常通过经验、判断病情、循证落实，而特殊治疗如给予抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、血管介入甚至是开颅手术，常需要完善的循证，把握适应证禁忌证，综合考虑风险获益，及时、有效运用，避免延误治疗时机，带来额外风险[3]。抗血小板疗法运用最为普遍，有助于预防CI再发，且适应证较广，对于发病48 h内CI有效。针对颅内压明显升高甚至已并发脑疝者，才应考虑甘露醇，使用需慎重。针对有合并症患者，还应积极控制合并症，如针对血脂代谢紊乱患者，应考虑调脂，高血压患者应积极降压，考虑治疗方案对合并症影响。有血管介入治疗条件者，可考虑介入治疗，如微创抽吸术，手术治疗如开颅血肿清除术[4]。
当前，笔者所在医院脑梗死救护路径、循证医学应用水平仍存在改善空间：（1）建立各系统、规范的诊疗路径，郑舟军等[5-7]证实在脑卒中二级康复中，应用临床护理路径有助于提高康复效果。笔者所在医院尽管制定有详细的循证护理方案，但更注重个体化护理，强调诊疗方案的制定、落实，强调据循证信息调整治疗策略，给管理带来了困难；（2）关注治疗时间窗，发病时间不同脑卒中患者预后，存在较大差异，脑卒中治疗在于不同方案实际的把握，笔者所在医院通过加强监护，获取指征信息再开展针对性的治疗与护理对策，可能为时已晚，脑梗死患者预后较差，应采取相对积极的治疗策略，对不同医护策略限定相对严格的时间窗，避免患者病情向不可挽回情况发展；（3）注重关键信息管理，脑卒中患者院内死亡影响较多，医院应注重关键信息的寻找，有助于提高循证水平，提高医护工作预见性、针对性[8]。
综上所述，循证医学贯穿于脑梗死急性发作期、康复期治疗的始终，循证方法内容繁多，既有经验性循证，也有精准化指标获取循证，是降低并发症与复发风险，保障治疗安全的基础。
参考文献
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（收稿日期：2015-01-26） （编辑：金燕）