胃肠道肿瘤术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2014年6月在笔者所在医院进行手术治疗的100例胃肠道恶性肿瘤患者，男61例，女39例；年龄28～81岁；胃癌81例，胰十二指肠癌19例。按照随机数字表法将患者分为术前对照组、术后组、术后6 h组、术后12 h组，每组25例。四组患者的年龄、性别、手术与疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。另选取2013年7月-2014年9月在笔者所在医院确诊并收治的50例胃肠道恶性肿瘤手术患者，男34例，女16例，其中胃癌43例，胰十二指肠癌7例，年龄25～73岁，按照随机数字表法将其分为早期6 h组与早期12 h组，每组25例。两组患者的年龄、性别、手术与疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准

（1）符合肠内营养标准；（2）手术均获成功，准备、操作、处理均按照手术常规方法，无特异性操作，如合并处理合并症；（3）均知情同意；（4）均为根治术，无姑息术；（5）未合并有其他危重症。

1.3 方法

术后组、术后6 h组、术后12 h组，均常规留置鼻肠管，妥善固定，分别在术后0 h、6 h、12 h给予亚甲蓝溶液60 mg/6 ml+0.9%NS 20 ml，对照组于术前给予亚甲蓝溶液60 mg/6 ml+0.9%NS 20 ml，以尿袋收集术后24 h尿液，四组患者术后日补液量均为4000 ml左右。采用分光光度法计算亚甲蓝代谢量，代谢量越多，患者小肠吸收功能越强。

据上期试验结果，早期6 h组术后6 h给予肠内营养支持，早期12 h组于术后12 h给予肠内营养支持。据术中留置鼻肠管，给予肠内营养支持剂，鼻肠管泵葡萄糖氯化钠溶液1000 ml，30～50 ml/h，待肠道适应，无腹泻、呕吐等症状反应后，泵入百普力肠内营养悬混液，保证患者耐受，1000 ml/瓶，2瓶/d，连续5 d。

1.4 观察指标

术后常规监护，记录血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征变化情况。记录肠蠕动恢复时间、首次肛门排气时间，有无腹部不适。术后1周查血常规、肝肾功能、电解质等临床生化指标。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小肠吸收功能比较

100例胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复均良好，无死亡病例，对照组、术后组、术后6 h组、术后12 h组亚甲蓝吸收量分别为（3.12±1.50）mg、（1.02±0.55）mg、（2.60±1.30）mg、（3.10±0.69）mg，对照组与术后组、术后6 h组，术后组与术后6 h组、术后12 h组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组与术后6 h组、术后12 h组组间对比差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 早期营养支持对肠道功能恢复、相关生化检验指标影响

早期6 h组的肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于早期12 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者3 d后白蛋白水平、尿素、血红蛋白水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 不良事件比较

早期6 h组共发生腹部不适8例，发生率为32.0%（8/25）高于早期12 h组的4.0%（1/25），差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未见感染、伤口延迟愈合、住院时间延长等严重不良事件。

3 讨论

胃肠道手术属大手术，患者手术应激反应强烈，容易发生肠道功能障碍。若有术前禁食，则应激反应更重[3]。本次研究也证实了这一点。肠道功能障碍可致肠黏膜血流量下降，肠黏膜屏障功能受损，增加肠源感染风险，因此医学界普通认为，给予胃肠道患者术后肠内营养非常必要[4]。

目前关于胃肠道术后肠内营养支持争论焦点主要为时间、剂型、量以及综合疗法的选择，其中关于给予时间的争论最大[2，4-5]。本次研究中，对照组（术前）、术后组（术后0 h）、术后6 h组、术后12 h组亚甲蓝吸收量呈先下降后上升趋势，在无外源干预下，胃肠道肿瘤患者术后12 h小肠吸收功能基本恢复至术前，0～6 h患者肠道功能恢复显著。为进一步明确不同时间段给予早期肠内营养支持对患者预后影响，随后分别进行术后6 h、12 h早期营养支持对比研究，结果显示早期6 h组肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于早期12 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者3 d后白蛋白水平、尿素、血红蛋白水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），提示术后6 h给予早期营养支持有助于促患者肠道整体功能恢复，但患者营养吸收效果无显著差异，这也从侧面表明患者术后6、12 h小肠吸收功能并无显著差异。肠蠕动恢复、肛门首次排气是腹部手术重要恢复指标，是肠梗阻、肠感染等并发重要风险因素。据文献[4]报道，腹内压过高可能增加肿瘤细胞增殖、扩散风险，这一点在腹腔镜手术、半根治手术之中尤为突出。此外，对于老年患者来说，若发生肠道功能障碍，引起肠道缺氧、缺血，易继发全身炎症反应综合征，甚至导致脓毒症、多器官衰竭，同时还可能影响正常的免疫细胞应答，增加炎症反应，给肿瘤患者预后带来负面影响[5]。值得注意的是，过早开展早期营养，可能增加腹部不适发生率，这与小肠吸收功能尚未完全恢复、营养液刺激有关[6]。

目前关于胃肠道恶性肿瘤术后营养支持方案逐渐向综合化发展，如肠内外联合营养支持、家庭肠内营养支持等，针对不同患者制定不同的营养支持策略，以提高疗效，降低并发风险，最终改善患者预后。

参考文献

[1]张弢，周玲善，王新生.消化道肿瘤术后早期肠内营养支持的临床疗效评估[J].华南国防医学杂志，2013，27（9）：634-636.

[2]赵冰封.消化道肿瘤患者术后临床营养支持方式的Meta分析及全肠外营养组方的干预研究[D].合肥：安徽医科大学，2012.

[3] Hotta T，Yamaue H.Laparoscopic surgery for rectal cancer：review of published literature 2000-2009[J].Surg Today，2011，41（12）：1583-1591.

[4]董峰，马君俊，冯波，等.两种营养支持方式在胃肠道肿瘤患者术后的疗效对比研究[J].现代生物医学进展，2013，13（21）：4056-4059.

[5]任晓蕾，王晓旋，李玉珍.肠内营养支持概述[J].临床药物治疗杂志，2009，7（4）：47-50，60.

[6]王晋祥.食管癌术后早期肠内营养对患者肠黏膜屏障功能的影响[D].天津：天津医科大学，2013.

（收稿日期：2014-10-19） （编辑：金燕）

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