[摘要] 目的 探讨参麦注射液对动脉灌注化疗肝癌患者微血管密度及生存质量的影响。 方法 收集临海市第一人民医院和温州医科大学附属第二医院2015年1月～2017年1月经动脉灌注化疗治疗的原发性肝癌（HCC）患者90例，按照随机数字表法分为对照组及观察组，每组各45例。所有患者均接受动脉灌注化疗治疗，观察组在对照组的基础上给予参麦注射液。分析血管内皮生长因子（VEGF）及微血管密度（MVD）的免疫组织化学表达，并评价其生存质量。 结果 两组肝癌组织VEGF及MVD阳性染色深浅不均，对照组染色深，观察组较浅；观察组的肝癌组织VEGF和MVD表达均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组的整体生存质量优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 参麦注射液可明显改善动脉灌注化疗肝癌患者预后，有效抑制肝癌组织VEGF表达，降低肝癌组织的血管密度及MVD，从而抑制肿瘤血管生成，提高生存质量，值得推广。
[关键词] 参麦注射液；微血管密度；生存质量；动脉灌注化疗；肝癌
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0123-05
[Abstract] Objective To explore the effect of Shenmai Injection on microvascular density and quality of life of hepatic carcinoma（HCC） patients with arterial infusion chemotherapy. Methods From January 2015 to January 2017， in the First People"s Hospital of Linhai City and the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， 90 HCC patients treated with arterial infusion chemotherapy were collected， according to random number table method， patients were divided into control group and observation group， with 45 cases in each group， all patients were treated with arterial perfusion chemotherapy， the observation group was given Shenmai injection on the basis of the control group， immunohistochemical expression of VEGF and MVD were analyzed， and the quality of life was evaluated. Results The positive staining was not uniform of VEGF and MVD in the two groups， and the control group was darker， and the observation group was shallower. The expression of VEGF and MVD in HCC in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. The overall quality of life of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Shenmai Injection can obviously improve the prognosis of hepatic carcinoma patients with arterial infusion chemotherapy， effectively restrain VEGF expression of the liver tissue， reduce the density of blood vessels and MVD， thereby inhibit tumor angiogenesis， improve the quality of life， which is worth promoting.
[Key words] Shenmai Injection； Microvascular density； Quality of life； Arterial infusion chemotherapy； Hepatic carcinoma
原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国常见的恶性肿痛之一[1]。随着医疗水平不断进步，早发现、早诊断使得部分患者肿瘤得以手术切除，疗效较好，但早期诊断的工作不很普遍，大部分患者在确诊时已经是“大肝瘤”，或由于肝内播散不能切除，或由于肿瘤过大不能切除，或由于紧贴大血管无法切除，此时需要非手术治疗[2-3]。肝动脉灌注化疗作为肝癌术后治疗及不能切除的晚期肝癌患者的重要治疗手段，其能够显著减少药物在外周血和其他部位的分布，提高药物在肝组织中的浓度[4]。通过化疗来抑制肿瘤血管生成虽然是抗肿瘤的重要作用机制，但毒副作用大，生存期一般在3个月左右，動脉灌注化疗1年生存率不足30%[5-6]。参麦注射液是古方“生脉散”的衍变方，经现代科学技术和临床验证而研制，资料显示配合化疗有明显的增效减毒作用[7-8]，但目前关于参麦注射液对动脉灌注化疗肝癌患者微血管密度（microvessel density，MVD）及生存质量影响的研究较少。本研究对动脉灌注化疗肝癌患者给予参麦注射液术后治疗，探讨其MVD及生存质量的变化情况，为进一步改善肝癌患者预后提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集浙江省临海市第一人民医院和温州医科大学附属第二医院2015年1月～2017年1月经动脉灌注化疗治疗的HCC患者90例，其中男47例，女43例；年龄44～70岁，平均（61.3±9.7）岁；肝癌类型：巨块型43例，块状型14例，结节型27例，弥漫型6例；临床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期54例，Ⅲ期11例。全部患者均依据甲胎球蛋白（AFP）、B超、CT、血管造影、肝细针穿刺的细胞学诊断等综合方式确诊。按照随机数字表法将患者分为对照组及观察组，每组各45例。其中对照组为男23例，女22例；年龄45～69岁，平均（60.4±2.4）岁；肝癌类型：巨块型20例，块状型6例，结节型15例，弥漫型4例；临床分期：巴塞罗那分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）[9]C期36例，Ⅲ期9例；肝功能状态Child-Pugh A～B级36例，Child-Pugh C级9例。观察组为男24例，女21例；年龄44～70岁，平均（61.0±6.5）岁；肝癌类型：巨块型23例，块状型8例，结节型12例，弥漫型2例；临床分期：BCLC分期C期43例，Ⅲ期2例；肝功能状态Child-Pugh A～B级43例，Child-Pugh C级2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①无外科手术指征，肿瘤血管侵犯或转移，CT检查肝内病灶边界清晰；②临床分期Ⅰ～Ⅲ期，肝功能分级为A或B级；③肝肾及凝血功能正常，无治疗及化疗禁忌证。排除标准：①妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝病等；②弥漫性肝病；③中重度肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘；④一般状态差，不能耐受治疗者。
1.2 方法
所有患者均接受动脉灌注化疗治疗：500 mA X线机，美国COOK公司生产的6-7 French导管，采用Seldinger法经股动脉插管至肝动脉，造影成功后，顺序灌注5氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU）（芜湖众人药业有限公司生产，批号：20171011） 1000 mg/m2，阿霉素（Adriamycin，ADM）（海正辉瑞制药有限公司，批号：20170412）40 mg/m2，丝裂霉素（mitomycin，MMC）（海正辉瑞制药有限公司，批号：20161101）10 mg/m2，将MMC与碘化油（上海旭东海普药业有限公司，批号：170109）10 mL混匀注入，进行栓塞治疗，每2周1次，共3次。观察组在对照组的基础上给予参麦注射液（河北神威药业有限公司，每毫升注射液含红参0.1 g、麦冬0.1 g，生产批号：20161124），其中灌注液中增加参麦注射液40 mL，每2周1次，共3次，术后静脉点滴参麦注射液40 mL，每天1次，连续45 d。
1.3 观察指标
1.3.1 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）检查 治疗结束后用手术剪取小块肝肿瘤组织，10%福尔马林固定，石蜡包埋。将瘤体石蜡标本切片，厚度约为5 μm。脱蜡后通过微波加热修复抗原，实施免疫组织化学染色。每例标本取2张切片，滴加1滴血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）多抗。显微镜下（400×）观察经染色封片后的标本，细胞浆显示荧光黄色颗粒为VEGF阳性细胞。每张切片选阳性表达最高的5个高倍视野照相，IPP图像分析软件将染色的黄色区域作为兴趣区（area of interest，AOI）测定积分光密度（integral optical density，IOD），测3次取平均值。
1.3.2 MVD检测 高倍镜下（400×）按染色为荧光色的内皮细胞记为一条独立血管的标准计算血管数目。每张切片选5个取平均值。
1.3.3 生存质量评定 采用欧洲癌症研究与治疗组织癌症生存质量测定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionair，EORTC QLQ-C30）评价术后患者的生存质量[10]。量表共30个条目，15个领域，内容包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能等5个功能领域及1个健康总体状况（得分越高，生存质量越好）；疲劳、疼痛、恶心呕吐等3个症状领域及其余6个相关症状领域（得分越高，生存质量越差）。其中，条目29、30分为7个等级，根据其回答选项，计为1～7分；其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1～4分。将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分（粗分RS），即RS=（Q1+Q2+Qn）/n，共计30～126分。治疗后标准分较治疗前改善20分以上则定为显效，10～20分为有效，0～9分为无变化，较治疗前恶化10分以上则评定为加重。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 两组肝癌组织VEGF及MVD的表达情况
两组肝癌组织VEGF及MVD阳性染色深浅不均，对照组染色深，肿瘤血管内皮细胞被染成荧光黄色，且分布不均，观察组较浅，荧光色减轻（图1～2，封四）。图像分析后比较，观察组的肝癌组织VEGF和MVD表达均明显低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 两组患者生存质量的比较
治疗后，功能方面，观察组的躯体功能和情绪功能明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；症状方面，观察组疲劳和恶心呕吐较对照组明显缓解，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组的整体生存质量优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；相关症状方面，两组咳嗽、呼吸困难和胸痛评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。且两组躯体功能和情绪功能、疲劳和恶心呕吐、整体生存质量、咳嗽、呼吸困難、胸痛等均较治疗前改善明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
动脉灌注化疗作为实体肿瘤化疗增效减毒的重要手段，其药动学优势明显，可增加癌灶及靶器官化疗药物的浓度，降低外周血及其他组织部位的药物分布[11]。HCC作为典型的富血供恶性肿瘤，主要由肝动脉供血，肿瘤血管生成是其生长及转移的先决条件，其发生发展及转移均受肿瘤新生血管所限。肝癌预后受癌组织的血管生成调节因子水平和MVD的影响甚密。灌注化疗能减少局部血流，延长药物与细胞接触的时间，减少抗癌药与血浆蛋白结合，避免了“第一关卡效应”，全身毒性反应轻，但其预后并不十分理想。据报道，参麦注射液是古方“生脉散”的衍变方，经现代科学技术和临床验证而研制的静脉注射剂，配合化疗干预有明显的增效减毒功效[7]，可显著改善肿瘤患者骨髓造血功能及全身健康状况，提高其细胞免疫功能、提高NK、LAK细胞活性及TH/TS比值，提高肿瘤缩小消失率，延长患者生存期。但其对动脉灌注化疗肝癌患者MVD及生存质量的影响报道尚少。
VEGF作为机体表达最强的一种血管生成因子，其与肿瘤的生长及预后密切相关，在肝癌细胞中呈高表达[12-13]。MVD是反映肠道平滑肌肿瘤生物学特性的良好标志物，可作为判断肠道平滑肌肿瘤良恶性及其程度、转移、预后的客观指标[14-16]。在很多实体肿瘤中，肿瘤血管形成和增生程度与肿瘤MVD关系密切，其在一定程度上反映了肿瘤的浸润、复发、转移的潜在能力。另外，肿瘤MVD与VEGF的表达直接相关[17-18]。本研究结果显示，观察组的肝癌组织VEGF和MVD表达均明显低于对照组（P < 0.01），提示参麦注射液联合肝动脉灌注化疗可有效抑制肝癌组织中VEGF的表达，降低MVD，进而降低肝癌组织的血管密度，并抑制肿瘤血管生成。
当前的生存质量的研究已从临床医学实践逐渐扩展至生理、心理及社会功能等各个领域[19-20]。该量表可有效评估恶性肿瘤患者的生存质量[21]，由于肝癌患者化疗后均存在不同程度的免疫耐受情况，营养不良作为其主要并发症，在术后放化疗敏感性降低的同时，很容易使得患者继发感染，进而加快死亡进度。中药作为中华民族的瑰宝，如何有效综合运用传统技术，并融合现代西方医学，一直是临床工作研究的热点及难点[22]。本研究通过参麦注射液联合干预，结果显示，其可明显改善患者的生存质量，尤其是在躯体功能和情绪功能方面，同时改善疲劳等相关症状，推测与参麦注射液益气固脱，养阴生津，生脉作用有关，通过上述机制提高肿瘤患者的免疫功能，与化疗药物合用时，有一定增效作用，改善患者的生存质量。
综上所述，参麦注射液可明显改善动脉灌注化疗肝癌患者预后，有效抑制肝癌组织VEGF表达，降低肝癌组织的血管密度及MVD，从而抑制肿瘤血管生成，提高生存质量，值得推广应用。
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