评价电视胸腔镜胸腺切除术治疗非胸腺瘤重症肌无力的疗效及对患者术后生活质量的影响，探讨其临床适用性。方法：选择2009年1月-2011年12月于本院行胸腺切除术的非胸腺瘤重症肌无力患者55例作为研究对象，依据术式不同分为试验组和对照组，对照组28例行开腹手术，试验组27例实施电视胸腔镜手术。观察并记录两组术后切除前纵隔和胸腺脂肪组织的重量及相关症状DeFilippi分级；统计比较两组MGFA评分及生活质量评分。结果：两组切除前纵隔和胸腺脂肪组织重量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组有效率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后3年，试验组MGFA评分低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前生活质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后各项评分均优于治疗前，且试验组各项评分明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：电视胸腔镜胸腺切除术可以有效治疗非胸腺瘤重症肌无力，改善患者术后生活质量，适合临床长期推广应用。
【关键词】 非胸腺瘤； 胸腺切除术； 重症肌无力； 生活质量
Curative Effect of Thymectomy Treatment on Non Thymoma Myasthenia Gravis and Patients’ Postoperative Quality of Life/QI Rui.//Medical Innovation of China，2015，12（30）：039-042
【Abstract】 Objective：To evaluate the treatment effect of video-assisted thoracoscopic thymectomy treatment on non thymoma myasthenia gravis and patients’ postoperative quality of life，to explore its clinical applicability. Method：55 cases of non thymoma myasthenia gravis who received thymectomy in our hospital from January 2009 to December 2011 were selected as the research objects.They were divided into the test group and the control group according to different operative methods.28 patients in the control group were given open operation，while 27 patients in the test group were implemented video-assisted thoracoscope surgery.The postoperative removal weight of fat tissues in the anterior mediastinum and thymus，the DeFilippi classification of related symptoms，the MGFA grades and the scores of quality of life between the two groups were observed and compared.Result：The difference in the postoperative removal weight of fat tissues in the anterior mediastinum and thymus of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The differences in scores of quality of life of the two groups before treatment were not statistically significant（P>0.05）.The efficient rate of the test group was higher than that of the control group.3 years after the operation，the MGFA scores of the test group was lower than that of the control group.The scores of quality of life in the two groups were better than before and the scores of quality of life in the test group were better than those in the control group.The differences above were all statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Video-assisted thoracoscopic thymectomy can be effective in treating non thymoma myasthenia gravis and improving patients’ quality of life，it is suitable for clinical application for a long time.
【Key words】 Non thymoma； Thymectomy； Myasthenia gravis； Quality of life
First-author’s address：The People’s Hospital of Inner Mongolia，Hohhot 010017，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.30.013
重症肌无力（MG）是由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的一种自身免疫性疾病，本病可发于任何年龄，常因过度疲劳、精神刺激诱发或加重[1]。有资料研究表明，本病的发生多与胸腺淋巴滤泡的增生或胸腺瘤密切相关[2]。因此，本病的治疗主要靶器官为胸腺，胸腺切除术是一种有效的病因治疗手段，近年来在临床上得到广泛应用[3-4]。本文通过对本院行胸腺切除术的非胸腺瘤重症肌无力患者进行疗效观察，旨在探讨其临床有效性及对患者术后生活质量的影响，为临床提供可靠依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2011年12月于本院行胸腺切除术的非胸腺瘤重症肌无力患者55例作为研究对象，所有患者均有受累部位骨骼肌无力的临床症状，新斯的明试验阳性和/或血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性；除外胸腺瘤、合并严重心脑肾疾病及不能按时随访的患者。依据术式不同分为试验组27例和对照组28例。试验组：男18例，女9例；年龄18～38岁，平均（29.1±5.3）岁；病程1～10个月，平均（4.9±1.2）个月；依据Osserman分型，21例为Ⅰ型，3例为Ⅱa型，2例为Ⅱb型，0例Ⅲ型，1例Ⅳ型。对照组：男20例，女8例；年龄19～37岁，平均为（28.7±4.1）岁；病程2～9个月，平均（4.7±1.3）个月；依据Osserman分型，22例为Ⅰ型，2例为Ⅱa型，3例为Ⅱb型，0例Ⅲ型，1例Ⅳ型。两组患者的性别、年龄、病程、Osserman分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者术前均按时服用抗肌无力的药物，待病情稳定，实施手术。对照组施行胸骨劈开术，具体操作步骤为：施行单腔管、气管插管全麻术；患者取平卧位，肩背部垫一小枕，头稍向后仰以使前纵隔充分显露；切开胸骨上切迹至剑突的皮肤及皮下组织，按常规从胸骨切迹正中劈开胸骨，止血，撑开切口，显露胸腺；用撑开器撑开劈开的胸骨，将胸膜向两侧分离，先分离胸腺的两下级，再游离后壁、两侧及两上级，将胸腺完整切除，并行纵隔脂肪清除；最后，冲洗切口，将胸骨以不锈钢丝缝合，置纵隔引流管[5]。对照组施行电视胸腔镜手术，具体操作步骤为：对患者实行双腔气管插管的全身麻醉；患者采取左侧30°卧位，将右臂抬高，左臂外展，按常规手术方式铺单进行消毒，医者站在患者右面，将胸腔显示器放在对面；于右胸腋前线及腋中线之间第6肋间隙处切开一小口，进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜引导下分别于腋前线第3肋间及锁骨中线第5肋间切开形成操作孔，于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性推开胸骨后间隙，以使胸腺右叶显露，利用卵圆钳夹起胸腺后级，沿包膜锐性、钝性分离胸腺后方，分离出胸腺静脉，以钛夹钳对其进行切断；沿解剖位置向上分离胸腺上级，予以切除；以相同方法分离、切除左叶胸腺；尽可能完全清除膈神经前方的脂肪组织，行胸腔闭式引流，术毕连接负压引流器吸引；若患者恢复自主呼吸，可将气管插管拔除或更换单腔插管。两组患者术后均根据患者的症状对术前用药进行调整，对患者进行3年定期随访。
1.3 观察指标 记录两组患者术后切除前纵隔和胸腺脂肪组织的重量及相关症状DeFilippi分级，DeFilippi分级标准为：症状消除且停止药物治疗为1级；症状有所改善及药物减量视为2级；症状部分改善及药物部分减量为3级；症状无显著改善及药物维持治疗为4级；症状无缓解或恶化为5级[6]。有效率（%）=1～3级例数/总例数×100%。对两组患者随访3年，采用美国重症肌无力MG评分（MGFA），依据临床症状进行评分。采用SF-36健康调查量表对两组患者生活质量进行评分，包括社会功能、躯体疼痛、生理功能、活力情况、精神状态、情感活动和总体健康评分等7方面，每项满分100分，分数越高表示生活质量越良好。
1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组切除前纵隔和胸腺脂肪组织的重量及DeFilippi分级比较 试验组切除前纵隔和胸腺脂肪组织（59.1±9.5）g，对照组切除前纵隔和胸腺脂肪组织（59.7±10.2）g，两组比较，差异无统计学意义（t=0.226，P=0.822）；试验组有效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组MGFA评分情况比较 试验组和对照组治疗前MGFA评分分别为（13.6±2.2）分和（13.5±2.3）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.165，P=0.870）；对两组患者术后3年进行随访，试验组MGFA评分为（9.8±1.9）分，对照组为（11.2±1.7）分，试验组MGFA评分低于对照组，比较差异有统计学意义（t=2.882，P=0.006）。
2.3 两组治疗前后生活质量评分比较 两组治疗前生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的社会功能、躯体疼痛、生理功能、活力情况、精神状态、精神状态、情感活动、总体健康评分等评分均优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但试验组的总体健康评分及其他各项评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
重症肌无力是人类疾病中病因较为明确的自身免疫性疾病，本病的发生是因神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体受累，从而引发由乙酰胆碱受体抗体介导的一系列免疫反应[7-10]。大约有80%以上的患者可见胸腺的病理学异常，或伴有胸腺滤泡增生。由于本病患者的发病年龄多在社会活动性高峰年代，因此治疗的目标除改善症状外，还应做到不影响患者的生活质量、避免复发，使患者能够回归到正常的社会生活中去[11]。对于本病的治疗，应以根治性免疫疗法为中心，以胸腺作为治疗的主要靶器官，对无手术禁忌证的患者尽量实施胸腺切除术，行胸腺切除主要基于患者的胸腺中存在乙酰胆碱受体抗体和其他横纹肌抗原抗体，而这些自身抗体的抗原大多存在于胸腺的肌样细胞中，胸腺切除可以取得显著效果[12]。
随着医疗技术的进步，现多依靠电视胸腔镜实施胸腺切除术。可以说，它是传统开胸手术的跨时代进步，医师通过在电视的引导下，于胸腔外操作手术器械，对病变组织进行探查、切除等操作，完全在密闭的胸腔中完成手术，不仅创伤小，而且安全性高、患者术后生活质量得到有效改善，它完全避免了开胸手术对患者造成的机械性损伤，规避了肌无力危象、肺感染等的事件发生[13]。但并非所有重症肌无力的患者都适合胸腔切除术，具体手术适应证为病程短、病情较轻、一般状况良好；全身型重症肌无力；久治无效的眼肌型；无合并胸腺瘤[14]。
本文对非胸腺瘤重症肌无力患者实施胸腺切除术，通过研究结果表明，两组术后切除增大的前纵隔和胸腺脂肪组织重量大致相当，表明胸腔镜可以充分暴露胸腺组织，完全引导医者将增大的胸腺进行切除，也表明本病的发生的确与胸腺的增生有密切关系；试验组患者术后DeFilippi分级有效率达100%，表明电视胸腔镜胸腔切除术不仅可以有效消除患者的肌无力症状，且患者不需要以激素或免疫抑制剂药物维持治疗，有效地避免了这些药物所产生的副作用，且极大地减轻了患者的经济负担；对患者术后3年进行随访并进行MGFA评分，试验组明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），这可能与去除了启动自身免疫机制的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关[15]；试验组患者的社会功能、躯体疼痛、生理功能、活力情况、精神状态、精神状态、情感活动、总体健康评分等生活质量评分均较治疗前显著改善，说明胸腔镜胸腺切除术可以有效改善患者的生活质量，使患者能够回归到正常的社会生活中去，这可能与切除胸腺后去除了分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞相关。总之，电视胸腔镜胸腺切除术从根本上去除了重症肌无力发生的病因，对患者造成的损伤较小，术后易于恢复更减少了复发的几率。唐勇等[16]医师的研究表明，电视胸腔镜扩大胸腺切除术可行，较开胸术具有创伤小、恢复快等优点，与本研究结果相似。
综上所述，电视胸腔镜胸腺切除术，降低了传统手术对重症肌无力患者造成的创伤，减轻了患者疼痛，使患者从心理上更易于接受，此外，手术有效的改善了患者的症状及生活质量，可以使部分患者回归到社会生活中去，从根本上去除了诱发重症肌无力的发生因素，适合在临床上长期推广并应用。
参考文献
[1]蒋雷.胸腺切除术治疗非胸腺瘤重症肌无力的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：463-466.
[2] Diaz A， Black E， Dunning J.Is thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis of any benefit[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，18（3）：381-389.
[3]向中华.胸腺切除术用于重症肌无力的临床疗效及其影响因素探讨[J].中国现代医药杂志，2013，15（6）：81-82.
[4]陈玉萍，王卫，王中魁，等.重症肌无力伴发胸腺瘤患者的临床特点分析[J].中华内科杂志，2012，51（8）：623-625.
[5]霍承瑜，于磊，景筠，等.胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力150例[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（2）：103-105.
[6]李剑锋，崔健，杨帆，等.合并胸腺瘤对胸腺切除治疗重症肌无力效果的影响[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（8）：470-472.
[7] Yuan Z Y，Cheng G Y，Sun K L，et al.Comparative study of video-assisted thoracic surgery versus open thymectomy for thymoma in one single center[J].J Thorac Dis，2014，6（6）：726-733.
[8]强光亮，梁朝阳，鲍彤，等.胸腔镜与胸骨劈开胸腺切除术治疗重症肌无力荟萃分析[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（4）：221-229.
[9]苏雷，支修益，张毅，等.胸腔镜胸腺扩大切除治疗非胸腺瘤性重症肌无力[J].中国微创外科杂志，2014，14（4）：340-341.
[10]刘志艺，林良安，黄金龙，等.胸腔镜下胸腺扩大切除治疗非胸腺瘤重症肌无力[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（8）：479-481，487.
[11]傅世杰，谷志涛，茅腾，等.胸腺切除术中达芬奇机器人与传统手术对比分析[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2013，6（5）：369-372.
[12] Kusner L，Ciesielski M J，Marx A，et al.Survivin as a potential mediator to support autoreactive cell survival in myasthenia gravis：a human and animal model study[J].PLoS One，2014，9（7）：351-352.
[13]钟鸣，方正，林青，等.重症肌无力伴胸腺病变切除63例[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（1）：51-52.
[14] Huang C S，Li W Y，Lee P C，et al.Analysis of outcomes following surgical treatment of thymolipomatous myasthenia gravis： comparison with thymomatous and non-thymomatous myasthenia gravis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，18（4）：475-481.
[15]蒋建明.重症肌无力的研究历程与现状[J].中国神经科学杂志，2012，18（1）：473-476.
[16]唐勇，徐恩五，廖明，等.电视胸腔镜手术与胸骨劈开扩大胸腺切除术治疗重症肌无力的临床对比研究[J].中国微创外科杂志，2014，14（12）：1077-1080.
（收稿日期：2015-07-16） （本文编辑：王利）