【关键词】胸腺瘤；重症肌无力；胸腔闭式引流护理；气道管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.416文章编号：1004-7484（2014）-04-2137-02胸腺癌是人体重要的免疫起源于胚胎时期第3（或第4）鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔一种常见的肿瘤，该肿瘤的最大特点是10%-45%的病例合并重症肌无力（MG）。MG是一种神经肌肉间传导功能发生障碍的自身免疫性疾病，临床主要表现以受累骨骼肌极易疲劳，经休息或服抗胆碱药物后部分恢复为特征，MG危象一旦发生，患者表现为呼吸困难、烦躁不安、气管内分泌物增多而无力排出，致严重缺氧，甚至出现急性呼吸衰竭，直至死亡。目前手术是治疗胸腺瘤的主要方法，经确诊后应尽早手术，一般说来病程越短手术效果越好[1]。而胸腺瘤切除术后是容易引起MG的危险期，因此良好的气道管理是防止胸腺瘤合并MG的关键。1临床资料
患者李冰清，女，30岁，现病史，4个月前无明显胸骨后间断疼痛，左侧卧位时明显，症状逐渐加重，疼痛逐渐变成持续性的疼痛，按压胸骨后疼痛加重伴乏力，CT示前上纵隔性病变，侵袭性胸腺瘤，病理诊断为胸腺癌，目前患者出现餐后哽噎感，头面部及上肢水中，患者拒不放射治疗间断放疗后病人再次出现哽噎感，全身水肿及乏力行手术治疗，手术名称为前纵隔肿物切除术+胸壁部分切除+双侧无各静脉及部分上腔静脉置换+左上肺切除术，术中出血1000ML。术后给予禁饮食含脂肪及蛋白质的食物，全胃肠外营养支持，给予补充白蛋白静滴，术后7天拔出胸腔闭式引流管，持续肠外营养能全力1500ml泵入，术后13天拔出胃管，开始恢复流质饮食逐步恢复正常饮食，住院18天后治愈出院。2护理体会
2.1术后护理要点
2.1.1各系统生理功能的监护和维持
2.1.1.1生命体征的变化根据手术大小、手术部位术中情况及病人年龄，既往合并疾病的情况等定时监测病人生命体征的情况，如有异常及时向医生报告。
2.1.1.2监测和维持呼吸功能全麻术后病人给与面罩吸氧，注意呼吸道通畅，如有痰及时协助患者排出。防止肺部并发症。术后生命体征平稳后采取半卧位使膈肌下降，气道开放利于排痰和胸腔内积液流出，同时起到减轻切口张力的作用，鼓励并指导患者有效排痰，每2h为患者叩背1次，协助排痰，方法为由下至上，由外至内，避开伤口拍背，使肺内分泌物松动，以利于痰液排出，遵医嘱使用抗生素、祛痰剂，每天给予4-6次雾化吸入。
2.1.1.3维持有效循环血量和水电平衡根据手术部位应用抗生素或止血药；胃肠道手术者不可经口进食者，液体应补充充足，并应用抗生素及止血药物；根据需要记录出入量，包括各种管道的引流量，如有异常及时向医生报告。
2.1.1.4重建正常饮食和排便形态胃肠道手术病人则应根据病情及手术需要遵医嘱进食，原则是从稀到干，从少到多，从软到硬。并注意观察进食后患者有无不适，如有异常暂缓进食，并向主管医生报告。腰麻术后的病人应注意观察排尿情况，如不能自行排尿可进行诱导排尿；肠道手术病人如带有尿管，应提前训练膀胱功能后方可拔除。3胸腔闭式引流管的护理
3.1妥善固定引流管，病人活动时引流管应留有足够长度，防止脱出。
3.2保持引流管通畅，定时挤压，防止阻塞。
3.3注意观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录。引流液应随伤口的愈合，引流量逐渐减少。观察量的变化，以了解病情发展趋势。
3.4注意观察引流管周围皮肤，有无红肿，破损，观察引流液是否外渗。
3.5防止逆行感染，注意无菌，每周更换引流瓶或袋，并注意无菌操作。引流放置的位置不可过高。胸腺瘤摘除术多为胸骨正中切口，术后应注意有无两侧胸膜破裂，发现两肺呼吸音不对称，疑有继发性气胸或纵隔摆动时，立即报告医生。4活动和休息
4.1患者应在病情许可的情况下早期活动，有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进伤口愈合；减少下肢静脉淤血所致血栓形成；利于胃肠道功能恢复，减少腹胀；减少尿潴留。
4.2活动时应注意循序渐进，可先坐床上的活动，如翻身、坐起、下肢的屈曲，然后坐床旁的活动，逐渐可做室内及室外的活动。5术后疼痛的护理
5.1采取舒适的体位，腹部手术可给予半卧位，减轻伤口张力；四肢手术可适当抬高患肢。
5.2药物止痛、止痛泵的使用。
5.3腹带结扎松紧度应适宜。
5.4咳嗽或活动时应保护好伤口。
5.5减轻焦虑，可采取让患者倾诉及指导患者如何分散注意力的方法，如可让家属与患者聊天、听收音机等方式。6预防术后并发症
6.1呼吸道并发症术后最常容易发生肺不张和肺炎。
6.2术前戒烟。
6.3术前指导患者练习深呼吸及咳嗽的方法。
6.4术后早期活动。
6.5术后给予拍背。
6.6必要时给予雾化吸入。
6.7注意观察咳出痰液的性状及颜色。7胃肠道并发症
胃肠道手术后最易发生腹胀、恶心、呕吐等。
7.1如发生恶心、呕吐应注意防止发生误吸，如带有胃管，应注意胃管是否通畅，放置位置是否合适，症状严重时应报告医生。
7.2如发生腹胀，病人带有胃管时，应注意胃管是否通畅、放置位置是否合适。并鼓励患者早期活动，并注意观察患者肠功能恢复的情况。
7.3如出现恶心、呕吐、腹胀等症状应暂停进食。8泌尿系统并发症
肠道手术后、腰麻术后及带有持续硬膜外镇痛最易出现尿潴留；而长时间留置尿管则易发生尿路感染。
8.1术前练习床上排尿。
8.2采取诱导排尿，如病情允许，可改变体位。
8.3必要时留置尿管。
8.4肠道手术后先训练膀胱功能再拔除尿管。训练方法：夹闭尿管后定时开放，如有输液，可2小时放尿一次；如无输液，则可适当延长时间或病人感觉有尿意时再打开尿管放尿。当病人每次排尿都有尿意时即可拔除尿管。
8.5带尿管期间做好尿道口护理。
8.6带尿管期间应注意观察尿液的颜色、性质和量。
8.7带尿管期间如有不适主诉，应及时报告医生。
8.8术后待拔除硬膜外镇痛后再拔除尿管。
8.9拔尿管后如病情许可，则应多饮水。9伤口并发症
术后应防止发生伤口感染及伤口裂开。
9.1注意无菌操作，渗出多时，及时通知主管医生给予换药。
9.2减轻腹部张力，如半卧位、腹带包扎伤口、咳嗽时保护伤口、注意营养等。
9.3取半坐卧位或坐位，腹带或胸带包扎紧，注意保护伤口，减轻伤口张力。10保护张口的方法
10.1双手位于伤口两侧，拢、压伤口两侧。
10.2可双手十指交叉，按压伤口；也可将一软枕放于伤口上方，再用双手抱枕按压伤口。11讨论
胸腺切除是治疗MG的主要手段，使肌无力症状得到改善，MG危象是术后最严重的并发症，发生率为16%-25%，主要表现为呼吸肌严重无力，呼吸困难及低氧血症，病情进展迅速危及生命[2]。因此术后要严密监测病情和进行呼吸道护理，保持呼吸道通畅，勤给患者拍背、吸痰，定时雾化，鼓励病人有效咳嗽，及时排除气道分泌物，如患者出现心率加快、呼吸微弱、口唇发绀、排痰困难等MG现象应请示医生立即准确做出相应处理。对于胸腺癌的患者应建立完善病案和相关资料档案，诊疗后定期随访和进行相关检查，评估相对的生活质量，2年内每1、3、6个月随访一次参考文献
[1]孙锦海.胸腺瘤伴重症肌无力的围手术期治疗[J].中国医药导报，2006，3（30）：48-49.
[2]陈颖，梁雄烈，林万里，等.术前用强的松降低术后重症肌无力危象的研究[J].中国现代医生，2007，45（8）：21-22.