[摘要]目的：探讨鱼嘴形切口在色素痣分次手术切除中的临床应用效果。方法：对30例中小面积色素痣患者采用鱼嘴形切口进行分次切除治疗，每次间隔3～6个月，切除至皮损缩小到能够直接切除缝合。结果：本组30例色素痣患者采用鱼嘴形切口分次切除治疗后，术区切口均一期愈合，无并发症发生，随访6～18个月，无复发，皮损周围组织无明显牵拉变形现象，最终术区瘢痕不明显，视觉效果良好，医师与患者均对治疗后效果满意。结论：鱼嘴形切口在色素痣的分次切除中克服了传统梭形切口长宽比较大的缺陷，增加了皮损单次切除面积，减少了手术总治疗次数，操作方法相对简单，值得临床推广应用。
[关键词]色素痣;分次切除;鱼嘴形切口;皮肤病损;临床应用
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）04-0125-03
Abstract： Objective To explore the significance of the clinical application of fish-mouth shaped incision used in fractional surgical resection of pigmented nevus. Methods Thirty patients with small and medium-sized pigmented nevus were treated with fish-mouth shaped incision. The interval of surgical treatment was 3 to 6 months. We keep using this operation till the lesion was small enough to take a direct resection. Results In this group， 30 patients with pigmented nevus were treated with fish-mouth shaped incision， all the incisions were healed in one stage without complications. After 6 to 18 months of follow-up， There was no recurrence or obvious deformation. The final scar in the operation area are not obvious， and the visual effect are great. Both the physician and the patient are satisfied with the treatment. Conclusion Fish-mouth shaped incision overcomes the shortcomings of traditional fusiformis incision， increases the single excision area of skin lesions， reduces the total number of operations， and it is relatively simple to operate. It is deserves to be promoted.
Key words： pigmented nevus; fractional resection; fish-mouth shaped incision; skin lesion; clinical application
色素痣是臨床常见的一种皮肤病损，分布于面部或其他暴露部位时有碍美观，尤其是先天性色素痣会随着时间增长呈进行性扩大，不但有损患者容貌和生活质量，而且摩擦部位有恶变倾向[1-2]，因此，越来越多的患者要求进行手术治疗。在色素痣的众多手术治疗方法中，分次切除法因其手术方法简单易行，不会增加附加切口，对患者的生活和工作影响较小，因而在中小面积色素痣的临床治疗中应用广泛[3]。但是，色素痣的分次切除中采用的传统梭形切口，为了将切口线局限在皮损内的同时避免术后“猫耳”畸形，通常达不到分次切除时的最大切除量，进而增加了手术次数[4]。为了减少分次切除的手术次数、缩短手术治疗周期，对分次切除中的梭形切口进行了改进，采用近似梭形的鱼嘴形切口对中小面积色素痣进行分次切除治疗。临床应用发现，色素痣的分次切除中采用鱼嘴形切口后可使皮损的单次切除量达到最大化，能够明显减少手术切除次数，临床疗效良好。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2016年1月-2018年7月对就诊于笔者科室的30例中小面积色素痣患者采用鱼嘴形切口进行分次手术切除治疗，其中色素痣形状主要以类圆形及椭圆形为主，患者年龄7～34岁，男18例，女12例，皮损位于面部者25例，四肢者5例。治疗前色素痣大小为1.5cm×3.0cm～4.0cm×7.0cm，分2～3次完全切除。
1.2 术前准备及设计：术前行常规化验检查，术区备皮，测量色素痣的大小;常规消毒、铺巾，观察皮损区皮纹及解剖分区的方向，通过挤捏、夹持判断皮损周围皮肤弹性及松弛程度，确定首次切除的范围，在保证达到最大切除量的同时尽可能避免切除后造成邻近组织出现明显变形移位现象。
美蓝笔标记色素痣的长轴和短轴，根据预测量的切除范围沿色素痣长轴在痣中央区设计近似梭形的双鱼嘴形切口线，切口线设计时尽可能沿皮纹或解剖分区方向[5-6]，不要超出痣边缘。其中鱼嘴形切口的角度为45°～60°，两侧切口线对应等长，切除区域的长宽比为1：1.5～1：2.5，最大切除宽度为1.0～2.0cm，调整鱼嘴形切口的大小及角度，尽量使剩余色素痣的形状趋于梭形;如需二次切除，继续按上述方法设计鱼嘴形切除区域，注意除最后一次切除外，其余分次切除区域需局限于痣内。
1.3 手术方法：沿术前设计的鱼嘴形切口线切除部分色素痣。麻醉满意后用15号小圆刀沿切口线依次切开皮损至皮下组织，于皮下浅筋膜层切除色素痣，电凝止血，无明显出血点后对位固定缝合两侧皮缘，并将鱼嘴形切口两端的三角形组织瓣向皮损纵轴中央方向拉拢，将端部切缘缝合固定于皮瓣两侧，3-0丝线减张固定缝合皮下，5-0丝线或3-0丝线间断对合缝合皮肤，术后组织送病理检查，检查结果良性者3～6个月后可根据残留皮损大小继续选择上述切除方法或直接切除缝合。痣内经过多次鱼嘴形切除后可使色素痣始终向一个方向缩小，最终形成近似柱形皮损。最后一次切除时，应在色素痣边缘1mm处设计切口线，防止切口边缘痣细胞残留，设计切口线时可利用痣边缘的形状将切口线设计为微锯齿状，尽量避免直线切口，切除后可适当游离两侧皮缘，使用美容缝合技术精细分层对位缝合术区。
术中需要注意以下两方面：①接触过痣细胞的手术器械不能接触正常组织，分次切除后如果需要游离两侧创缘来减少两侧术区张力时，应尽量在皮下组织深层远离痣细胞处进行游离，防止浅层痣细胞向周围扩散[7];②分次切除后因局部存在一定张力，因此需要进行皮内减张缝合，加快周围皮肤扩张松弛，辅以皮外术区减张，能有效避免分次切除后瘢痕增宽现象[8-9]。
1.4 术后处理：①术区制动，7d拆除缝线;②对于术后术区张力较大或活动丰富部位使用皮肤减张器或减张胶布进行局部减张1～3个月;③最后一次术后需外涂抑制瘢痕增生药物3～6个月。
2 结果
本组30例色素痣患者均采用鱼嘴形切口进行分次手术治疗，术后病理检查结果均为良性，经2～3次手术治疗后皮损全部切除，切口一期愈合，无并发症发生。本组色素痣直径1.5～2.5cm的22例患者分二期手术完成，直径2.5～4.0cm的8例患者分三期手术完成，每次分次切除的手术间隔为3～6个月。随访6～18个月，无复发，除1例颊部色素痣患者术后瘢痕增宽外，其余患者术区瘢痕呈细线状，周围组织无明显牵拉变形现象，视觉效果良好，医师与患者均对治疗后效果满意。
3 讨论
分次切除法是治疗较大面积皮损常用的一种经典术式，其原理是利用皮肤自身代偿性的伸展扩张特性，进行皮损内多次小范围的切除，使原本不能直接切除缝合的皮损逐渐向一个方向缩小，最终达到直接切除缝合的目的[10-12]。尤其适用于体表色素痣的临床治疗，可有效避免皮损单次切除缝合后组织牵拉变形等问题，还可避免因皮瓣、皮片或皮肤扩张器等方法治疗后造成的附加切口瘢痕及相关并发症[13]，能最大程度地保持皮损切除后组织原有的美学外观，远期临床效果较佳[14]。
但是，采用传统的痣内梭形切除方法后，为了避免术后“猫耳”畸形的同时将切口线局限在皮损内，会造成单次皮损切除面积达不到最大切除量，因此增加了手术次数，延长了治疗周期;如果根据单次切除的最大皮损量设计梭形切除区域，通常会牺牲部分正常皮肤，延长最终的切口瘢痕[15-16]。为了使首次皮损的切除面积最大化的同时将手术切口局限在皮损内，近年来，有学者尝试采用其它形状的分次切除方法进行色素痣的分次切除，例如Alvaro[4]设计了“蛋糕瓣”形状分次切除方法，Lida[17]设计的“S形”切口分次切除方法，虽然上述方法能够有效增加单次切除时的皮损量，但是在皮损切除后会形成较大面积的局部皮瓣，因此存在术后皮瓣坏死的可能，而且将残留色素痣进行拼接缝合后造成的局部皮肤组织扭曲变形现象明显，上述方法主要适用于体表巨大色素痣的治疗，对于颜面部等其它部位中小面积色素痣治疗后的整体美学效果欠佳。
因此，为了在色素痣分次切除术中克服传统梭形切口存在缺陷的同时取得较佳的美学效果，对梭形分次切除方法进行了改进，对中小面积色素痣采用近似梭形的鱼嘴形切口进行分次治疗，获得了较好的临床疗效，现将其治疗优势分析如下：①改良后近似梭形鱼嘴形切口线的设计，有效缩小了传统梭形分次切除区域的长宽比例，使首次皮损的切除面积达到最大化并且将手术切口线局限于皮损内，避免了皮损以外的附加切口及皮损两端正常皮肤的浪费，最终使分次切除过程中单次皮损的切除面积达到最大化，进而减少了手术次数，缩短了治疗周期，节约了治疗费用;②采用鱼嘴形切口线进行皮损的分次切除后，能够在皮损纵轴两端形成两个三角皮瓣，上述皮瓣与切口两侧皮损嵌插缝合后可有效避免因切除区域长宽比例不足造成的术后猫耳畸形，避免了正常皮肤的浪费和瘢痕的延长，而且术后术区临近组织无明显扭曲变形现象，外观平整，视觉效果较佳;③采用鱼嘴形切口分期切除后使最终残留皮损的形状趋于梭形，不仅有利于手术的直接切除缝合，而且能够避免最后切除缝合时正常皮肤的浪费;此外，采用鱼嘴形切口治疗后使最终残留皮损的横径相对较窄，能有效减少皮损切除缝合后术区的张力，防止术后瘢痕增生。最后，残留皮损进行直接切除缝合时，可根据痣边缘的形状将切口线尽可能的设计为微锯齿状，能够避免直线缝合，减少瘢痕增生，使术后瘢痕最小化[18]。
该方法的局限性为：采用鱼嘴形切口分次切除后，最终残留色素痣的形状近似柱形，因此，在临床应用中需要根据具体情况将鱼嘴形切口两侧的三角瓣稍做改进，尽可能使最终残留皮损的形状趋于梭形。
综上所述，鱼嘴形切口克服了传统梭形切口因长宽比例较大造成的皮膚浪费等缺陷，缩短了术后瘢痕，不仅适用于色素痣的分次切除，还可用于整形手术中瘢痕的切除整形或其他肿物及皮损切口的设计;此外，该方法操作相对简单，临床疗效可靠，是治疗较大面积皮损的一种有效方式，值得临床推广应用。
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[收稿日期]2018-10-15