【摘要】手术部位感染原称为手术伤口感染，手术切口感染又分为累及皮肤及皮下组织的表浅切口感染，以及累及筋膜和肌肉组织的深部切口感染。手术部位有脓性分泌物即可认为存在手术部位感染，无论微生物培养结果是否为阳性。脊柱外科手术后手术部位感染中，切口感染较为常见，而器官/无菌体腔感染少见，如手术后的椎间盘炎。
【关键词】脊柱手术;切口感染;诊断;治疗;预防
表浅手术切口感染指仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两种情况之一即可临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物;临床医师诊断的表浅切口感染。临床诊断基础上细菌培养阳性为病原学诊断。深部手术切口感染是指无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染，并具有下述情况之一即可临床诊断：从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外;自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≧38°C，局部有疼痛或压痛;再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据;临床医师诊断的深部切口感染。临床诊断基础上分泌物细菌培养阳性为病原学诊断。器官（或腔隙）感染指无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下列情况之一：引流或穿刺有脓液;再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染的证据;临床医师诊断的器官或腔隙感染。临床诊断基础上细菌培养阳性为病原学诊断。
一，脊柱手术后切口感染的临床表现
脊柱手术后切口感染的主要症状和体征为发热，局部疼痛、肿胀，皮肤有红疹，触诊时皮肤温度升高，压痛阳性，同时可发现切口分泌物渗出。患者可能表现出全身症状如发热、寒战、乏力等，但这些症状并不一定出现，一项回顾性分析2391例脊柱手术的研究发现，不足1/3的术后切口感染患者发病时会出现发热症状。在少数严重病例，患者可表现为低血压、澹妄、嗜睡等败血症表现。如果出现上述败血症症状，则是紧急手术对切口进行冲洗和清创的绝对指征。若是由一些低毒力致病菌如痊疮丙酸杆菌引发的潜伏感染，患者可能仅有不明显的疼痛感。一般情况下，深部感染因为位置较深，可以没有任何局部临床表现和体征，如果肌肉、筋膜缝合紧密也可能没有明显的切口分泌物，容易延误诊治，临床外科医生术后应密切观察患者全身状况和手术切口的情况，任何预示感染的症状、体征或是实验室检查都应加以重视。
二，脊柱手术后切口感染检查
术中取组织作细菌培养是手术部位感染病原学诊断的金标准。但并非所有患者都会再次手术冲洗清创，所以临床上常用切口分泌物作细菌培养和药敏实验来确定致病微生物并指导抗生素治疗，但是分泌物细菌培养常常会受到正常皮肤菌群污染，所以并不可靠。当怀疑有全身性感染时应当进行血培养。如果病因仍然不明或抗生素经验型治疗后病情没有好转，可以考虑在病变部位进行穿刺活检。
X线检查往往是脊柱手术后患者所做的第一项影像学检查，但在手术后的4周时间内，X线检查并不能提供太多关于手术后手术部位感染的信息。但是，任何怀疑存在术后感染的患者，都应先对脊柱的手术节段行X线检查，目的是排除术后早期内固定松动或者异物残留等可能引起类似感染临床表现的情况。超声检查操作较为简单，硬件要求亦较低。超声检查能探查到表浅的积液，也可以用于引导穿刺抽液以进行细菌培养。
三，脊柱手术后切口感染的治疗
及时的诊断和全面评估病情可以使手术部位感染的治疗达到最好的效果。治疗方案取决于感染的类型的同时，需要综合考虑患者的免疫功能、神经功能还有患者全身健康情况。治疗的最终目的，是清除致病菌、切口良好愈合、维持手术后脊柱的稳定性，把手术部位感染给患者带来的痛苦和不良后果降至最低。手术冲洗和清创是外科医生治疗手术部位感染的非常重要的手段。一般来说，如果有充分的临床证据怀疑存在切口感染，那么就应当立即采取手术治疗，而不应该等待确切的实验室检查和影像学检查结果。手术清创时应暴露浅层且深达筋膜层，关键是要清除所有坏死组织并用大量生理盐水反复冲洗。对于毒力较大的病原微生物或是免疫功能不全的患者可能需要多次的冲洗和清创。术中取组织作细菌培养有助于术后指导抗生素治疗。
脊柱手术大多含有内固定材料和移植骨，这些植入物增加了手术切口感染的风险，也增加了感染治疗的难度。治疗手术部位感染时如何处理这些材料目前尚存在争议。现主要的治疗方案有两种：一，清创治疗、保留稳定的内固定，术后抗生素治疗;二，手术清创、取出内固定延迟植入。保留原有的内固定材料，不仅能起到维持脊柱稳定的作用，还能促进融合。但据文献报道，脊柱手术后手术部位感染的患者，在一开始接受清创治疗并保留内固定后往往需要再次入院进行手术治疗。
四，脊柱手术后切口感染的预防
完善患者的术前准备，减少手术切口感染的发生。择期手术前应明确并治疗手术部位以外可能存在的感染，将择期手术延期直至感染被治愈。糖尿病是目前公认的脊柱术后感染的独立危险因素，因此对患有糖尿病的手术患者，在围手术期适当的控制其血糖水平。建议在围手术期使用胰岛素治疗，术前、术后连续监测血糖，术前血糖一般应低于6.9mmo1/L，术后血糖应低于11.1mmol/L这样有助于减少术后感染的发生。鼓励患者戒烟，择期手术患者至少在术前30天内避免吸烟等任何形式的烟草使用。有条件的话，在开始皮肤消毒之前，应当洗净手术切口周围显而易见的污染物。然后，采用合适的消毒溶液（碘配、酒精等）对手术部位的皮肤消毒，消毒范围须足够大以确保满足术中延长切口可能以及留置引流管的需要。
加强手术室相关人员的感染控制观念，规范手术室管理。预防性应用抗生素，目的是使得宿主的防御力足以抵抗术中环境和手术操作引起的污染，而不是对局部组织灭菌，因此预防性应用抗生素不是为了防止术后污染引起的SSI。抗生素预防主要应用于使用内植入物等术后手术部位感染风险高的脊柱手术。既往有多个研究报道，抗生素预防可以减少术后手术部位感染的发生率。尽管手术医生资质与脊柱手术后手术切口感染的关系仍存在争议，但一些手术部位感染的预防指南认为手术技术是SSI的危险因素之一，手术操作技术在SSI的预防中也起到一定的作用。
一般建议在手术结束前使用大量生理盐水冲洗。也有学者对多节段脊柱减压融合术后的患者用含抗生素的生理盐水冲洗伤口以及封闭负压引流取得良好的临床效果。拔除引流管的时机十分重要，随着引流时间的增加，引流管的细菌定植量就增加，加大术后深部切口感染的风险，所以要尽快拔除引流管。
【参考文献】
【1】林青松，脊柱手术后切口感染的危险因素分析【D】，南方医科大学，2014