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报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2018年3月～2019年3月本院收治的复发性胆总管结石二次胆道手术患者74例作为研究对象。随机分为观察组和对照组， 各37例。观察组男25例， 女12例;年龄22～74岁， 平均年龄（51.34±9.87）岁;其中28例有开腹胆道手术史、9例腹腔镜胆道手术史。对照组男23例， 女14例;年龄24～75岁， 平均年龄（52.76±9.52）岁;其中30例有开腹胆道手術史、7例腹腔镜胆道手术史。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入及排除标准
1. 2. 1 纳入标准 ①术前影像学检查显示， 不存在肝内胆管结石、肝内胆管狭窄症状;②胆总管结石的直径≥10 mm;③患者个人资料完整， 自愿签署知情同意书。
1. 2. 2 排除标准 ①肝功能受损患者;②手术禁忌证患者;③心肺功能异常患者;④配合程度差患者。
1. 3 方法
1. 3. 1 对照组 采用开腹手术。麻醉方法为全身麻醉， 取患者仰卧位， 于患者的上腹部作10 cm左右的切口， 逐层分离皮下组织及肌肉， 从手术切口入路， 腹壁脏层大多粘连组织层次不清， 副损伤几率大， 因此在清理粘连组织时注意保护周围组织结构及血管不被破坏。行胆囊切除， 切开胆总管， 取出结石， 并留置T型管引流。
1. 3. 2 观察组 采用腹腔镜手术。持续静脉麻醉， 建立13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的人工气腹[2]， 气腹建立以后腹壁与腹腔内器官组织分离， 有一定的操作空间， 上次手术引发切口周围组织、腹腔内网膜及肠管等处粘连清晰可见， 直视下分离副损伤小。取患者头高足低仰卧位， 将10 mm的套管置入剑突下2 cm， 作为主操作孔， 引入腹腔镜后， 观察腹腔内粘连范围， 使用超声刀分离腹腔粘连;粘连松解后完成另外两个辅助操作孔的穿刺。将2个5 mm的套管分别置入右肋缘下腋前线与右肋缘下锁骨中线， 作为放置腹腔镜的观察孔。全面探查患者的腹腔， 了解胆囊三角区的解剖关系， 并将胆囊切除。解剖肝十二指肠韧带， 将十二指肠韧带浆膜切开， 充分显露胆总管、肝总管。将胆道穿刺针从剑突下的套管置入， 穿刺确认胆总管， 沿着纵轴将胆总管的前壁切开1～2 cm， 从剑突下套管把石钳取出， 伸进胆总管中， 切除并取出结石。用生理盐水彻底冲洗胆总管， 使用钳夹将大块的结石取出， 在同一个操作孔内置入纤维胆道镜， 按照从上到下的顺序观察胆总管、左肝管、右肝管， 用取石篮把体积较小的结石取出。针对泥沙样、细小的结石， 可以插入导尿管， 反复加压之后冲洗并且吸出。把结石取净， 使用纤维胆道镜仔细探查胆总管下端的开口是否狭窄、是否有残留的结石。冲洗胆道， 放置T管， 使用3-0可吸收线间断性的缝合胆总管切口， 并妥善固定T管。取出标本， 在文氏孔置入一根多孔引流管[3]， 从右腋前线Trocar孔引出， 从右锁骨中线肋缘下的Trocar孔把T管引出， 术毕。术后3～5 d可以将腹腔引流管拔掉， 术后7 d进行T管造影， 查看胆总管是否残留了结石， 然后将其夹闭。术后6周行胆道造影或者胆道镜检查， 保证没有结石后， 可以将T管拔除。如果残留了结石， 则经T管窦道实施胆囊镜取石。
1. 4 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间。比较两组患者并发症发生情况， 包括胆漏、腹痛、腹胀、高热、肺部感染、切口感染等。
1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者手术指标比较 观察组患者手术时间、术后进食时间、术后住院时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组患者并发症发生情况比较 两组患者胆漏、高热、肺部感染发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组腹痛、腹胀、切口感染发生率均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
胆总管结石属于胆石症的一种类型， 通常发生在胆总管中下段。调查显示[4]：无论是东方国家还是西方国家， 胆道结石都属于常见病， 发病率约为20%， 又有20%左右的胆囊结石患者合并胆总管结石。但并不是每例胆总管结石患者都有明显的临床症状， 病情轻微者可以无症状或者只有轻微症状;病情严重者会表现为夏科氏三联征 [5]， 更有甚者会出现休克、死亡。复发胆结石需要漫长的过程， 而且发病率的跨度较大， 约为4%～24%[6]。
二次胆道手术的一大问题就是视野暴露困难， 开腹手术造成副损伤的可能性较大， 术后容易出现穿孔、胆道感染等并发症， 也不利于患者胃肠道功能的恢复。腹腔镜手术微创手术的应用， 不仅能够减少術中出血量， 提高结石的清除率， 而且还能减轻术后疼痛感， 减少术后并发症， 促进患者尽快康复;同时腹腔镜下二氧化碳气腹建立后， 手术可根据术者需要放大或缩小术野， 手术术野清晰地展现在显示器上， 扩大了视野， 助手和观摩者可以同时看到手术过程， 利于技术的交流和研讨， 也便于助手的配合和麻醉医生的协助。
本次研究结果显示：观察组患者手术时间、术后进食时间、术后住院时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者胆漏、高热、肺部感染发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组腹痛、腹胀、切口感染发生率均低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。说明腹腔镜手术在复发性胆总管结石二次胆道手术中是可行、有效且安全的。制约二次腹腔镜手术的主要因素是腹腔粘连[7]， 然而复发性胆总管结石患者粘连的部分通常是上腹部的右肋缘下， 完全可以在腹腔镜的引导下使用超声刀将粘连的组织分离， 腹腔镜和胆道镜联合探查、取石， 治疗效果更好[8-10]。
综上所述， 相比传统开腹手术， 在复发性胆总管结石二次胆道手术中采用腹腔镜手术治疗更具有优势， 不仅利于清除结石， 而且术后并发症较少， 具备临床借鉴价值。
参考文献
[1] 樊启源， 赵正国， 赵士章. 腹腔镜胆总管探查一期缝合术治疗复发性胆总管结石的临床分析. 腹部外科， 2016， 29（3）：221-224.
[2] 李国强. 腹腔镜胆总管探查联合术中胆道镜治疗复发性胆总管结石. 实用中西医结合临床， 2019， 19（3）：27-28.
[3] 孙鹏飞， 徐立群， 穆向明， 等. 复发性胆道结石腹腔镜下胆总管切开取石术的临床研究. 医药前沿， 2018， 8（32）：130-131.
[4] 苏秀丽， 郑玉峰， 张英剑. 内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响. 中国内镜杂志， 2018， 24（11）：45-50.
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[6] 潘德标， 吴成军， 叶冠雄， 等. 腹腔镜下胆道镜联合U100plus激光与ERCP治疗胆总管下端嵌顿性结石的疗效比较. 浙江临床医学， 2019， 21（2）：240-242.
[7] 郭忠涛， 高德山， 王仁启， 等. 两种腹腔镜胆总管探查取石术式治疗胆总管结石的临床对比研究. 腹腔镜外科杂志， 2018， 23（3）：194-197.
[8] 李晓春， 刘素连. 腹腔镜与开腹手术在复发性胆总管结石二次胆道手术中临床疗效对比. 临床医药文献电子杂志， 2019， 6（37）：26-27.
[9] 滕浩鹏， 曾林. 腹腔镜与开腹手术在胆总管结石二次胆道手术中临床疗效对比. 中华普外科手术学杂志（电子版）， 2018， 12（3）：223-225.
[10] 肖昌武， 邱容， 李宁. 腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用. 中国微创外科杂志， 2015， 15（11）：1004-1006.
[收稿日期：2019-09-26]