[摘要] 目的 对复杂原发性肺癌采用全胸腔镜肺叶切除手术治疗的临床效果进行观察和分析。 方法 选择60例复杂原发性肺癌的患者按照手术方法的不同分为对照组和治疗组，对照组患者采用传统开胸肺叶切除手术治疗，治疗组给予全胸腔镜肺叶切除手术治疗，比较两组患者的术中失血量、清扫的淋巴结数量、切口疼痛程度、引流时间、手术时间、术后胸腔引流量、术后并发症、住院时间和术后生存率等。 结果 治疗组患者清扫的淋巴结数量和术后生存率与对照组比较无明显差异（P>0.05）；治疗组患者的术中失血量、切口疼痛程度、引流时间、手术时间、术后胸腔引流量、术后并发症、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 复杂原发性肺癌采用全胸腔镜肺叶切除手术治疗有显著的效果，值得临床推广。
[关键词] 复杂原发性肺癌；全胸腔镜肺叶切除手术；并发症
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0145-04
[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical effect of completely thoracoscopic lobectomy for treatment of complex primary lung cancer. Methods A total of 60 patients with complex primary lung cancer were selected and assigned to the control group and the treatment group according to surgical procedures. The control group was treated by lobectomy via conventional thoracotomy and the treatment group was treated by completely thoracoscopic lobectomy. The intraoperative blood loss， the number of dissected lymph nodes， degree of incision pain， duration of drainage， duration of surgery， postoperative chest drainage volume， postoperative complications， hospital stay and postoperative survival rate were compared between the two groups. Results The treatment group and the control group had no statistical difference with regard to the number of dissected lymph nodes or postoperative survival rate （P>0.05）； the treatment group had less intraoperative blood loss， slighter incision pain， shorter duration of drainage， shorter duration of surgery， less postoperative chest drainage volume， fewer postoperative complications and shorter hospital stay than the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Completely thoracoscopic lobectomy demonstrates excellent effect for treatment of complex primary lung cancer， which is worthy of clinical promotion.
[Key words] Complex primary lung cancer； Completely thoracoscopic lobectomy； Complications
肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，随着社会的发展，环境的日益恶化，再加上人们不合理的饮食结构和生活习惯，肺癌的发病率逐年增加，并且多发于男性，由此可见，肺癌的发病率与环境、性别具有相关性。肺癌的致死率较高，严重影响着患者的健康和生命安全，肺癌的治疗已经成为一个全球性的问题。临床上主要采用手术进行治疗，但是手术治疗的创伤较大，给患者后期的恢复造成了很大的影响[1，2]。因此，研究治疗肺癌的有效手术方式有着重要的意义。我们的医学技术水平快速发展，肺癌的临床研究不断深入。现将我院收治的60例复杂原发性肺癌患者作为对象进行分析，经研究发现复杂原发性肺癌采用全胸腔镜肺叶切除手术治疗有显著的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择我院2010年5月～2012年2月收治的60例复杂原发性肺癌患者，均符合WHO关于复杂原发性肺癌的相关诊断标准。将患者随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男17例，女13例；年龄45～72岁，平均（55.3±1.5）岁；病理分期：Ⅱ期有15例，Ⅲ期有9例，Ⅳ期有6例；病变部位：左肺下叶7例、左上肺叶5例、右下肺叶3例、右肺上叶9例、右肺中叶6例；肿瘤大小（6.19±1.71）cm；病理类型：鳞癌12例、腺癌6例、未分化癌5例、腺鳞癌7例。对照组男19例，女11例，年龄48～69岁，平均（54±0.5）岁；病理分期：Ⅱ期有13例，Ⅲ期有10例，Ⅳ期有7例；病变部位：左肺下叶5例、左上肺叶8例、右下肺叶7例、右肺上叶4例、右肺中叶6例；肿瘤大小（6.39±2.13）cm；病理类型：鳞癌8例、腺癌13例、未分化癌4例、腺鳞癌5例。两组患者的性别、年龄、病理分期、病变部位、肿瘤大小、病理类型等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组患者均给予双腔气管内插管，进行全麻，并使单肺保留通气功能。
1.2.1 对照组 对照组给予传统的开胸肺叶切除术，通常选取第4或第5肋间后外侧作一长约10～15 cm的切口，保持肋骨的完整性，将开胸器置入后使肋骨牵拉分开，直视下进行肺叶切除术和淋巴结清扫术。
1.2.2 治疗组 治疗组给予全胸腔镜肺叶切除术，患者采取健侧卧位，并做3个手术切口，选择腋前线第4或第5肋间隙作一长约3～5 cm的切口作为手术的主操作孔，不放置开胸器牵开肋骨，在第7或第8肋间隙作一长约1.5 cm的切口作为观察孔，在肩胛下角线第8或第9肋间隙作一长约1.5 cm的切口，操作顺序同传统开胸肺叶切除手术，首先进行肺叶切除，先清扫隆突下淋巴结，再用内镜切割缝合器处理支气管，然后给予纵隔淋巴结清扫，手术过程中将标本取出，若肿瘤较大难以取出，利用皮肤软组织的延展性和标本袋的润滑作用，并适当调整肺组织的角度或适当剪切较大的肿瘤标本，有助于标本顺利取出，将取出的标本置入标本袋中。
1.3 观察指标
观察两组患者的术中失血量、清扫的淋巴结数量、切口疼痛程度、引流时间、手术时间、术后胸腔引流量、术后并发症、住院时间和生存率等。
两组患者切口的疼痛程度主要是根据Logas疼痛评分法判定[3]，评分法是依据患者的静息状态下咳嗽、面部表情、深吸气试验来确定止痛效果和疼痛程度，主要包括：优：表情自然，咳嗽或者深吸气时和安静或者入睡时无痛苦外貌，计0～2分；良：静息状态下患者表情自然，深吸气或咳嗽时有皱眉，不易入睡，计3～5分；差：静息状态下患者表情紧张，深吸气或咳嗽时表情痛苦，计6～8分；无效：患者不能深呼吸或咳嗽，静息状态下表情痛苦，出现呻吟，计9～10分。
1.4 统计学分析
所有数据由SPSS 16.0统计学软件进行分析，数据比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3讨论
肺癌是一种起源于肺泡细胞或支气管黏膜的一种恶性肿瘤，诸多国家报道，近50年来肺癌发病率及死亡率均呈现出明显的升高趋势[4]，目前男性人群中肺癌的发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中占第一位，而在女性人群中占所有恶性肿瘤的第二位，该病对人类身心健康与生命安全均有巨大威胁[5]。肺癌治疗主要以手术为主，传统的开胸手术属于有创治疗，传统的后外侧切口开胸手术的切口疼痛难忍，创伤较大，严重影响患者的生存质量。
随着医学模式的逐渐发展和医疗理念的不断更新以及对肿瘤研究的不断深入，肺癌临床治疗更倾向于为患者提供有效手术治疗的同时提高患者的生存质量这一趋势[6]。随着外科微创手术不断发展，全胸腔镜肺叶切除手术便应运而生。全胸腔镜肺叶切除手术是在应用电视胸腔镜技术的基础上，通过电视屏幕直接观察，利用操作器械通过胸壁操作孔进行肺叶切除和淋巴结清扫。全胸腔镜手术借助微小切口就可以完成手术，不用牵开肋骨，出血少，对机体的损伤较轻微[7]，手术视野清晰，最大程度地降低手术创伤，以利于患者的康复，弥补了传统手术方式创伤大、切口疼痛剧烈、心肺功能影响大、恢复慢等缺点。全胸腔镜手术已经成为临床治疗的首要方式。在本研究中，60例复杂原发性肺癌患者分别以传统开胸肺叶切除手术（对照组）与全胸腔镜肺叶切除手术（治疗组）展开治疗，经对比分析，治疗组患者所用手术时间、引流时间、住院时间等指标均显著短于对照组，术中出血量及术后胸腔引流量显著少于对照组，且治疗组切口疼痛评分显著低于对照组，说明全胸腔镜肺叶切除手术给患者造成的伤害更小，有利于减轻患者手术疼痛，同时更有利于患者的术后康复。经进一步分析，两组患者清扫的淋巴结数量比较无显著差异，说明全胸腔镜肺叶切除手术与传统开胸肺叶切除手术在清扫淋巴结的效果上相当。对照组术后并发症发生率26.67%，且并发症主要为皮下气肿、咯血、肺不张、切口感染及肺漏气，治疗组术后并发症发生率10.00%，并发症为皮下气肿、咯血及肺不张，对比可知治疗组术后并发症发生率显著低于对照组。在两组患者术后1年、2年及3年时分别展开随访，经统计可知对照组1年生存率为76.67%，2年生存率为60.00%，3年生存率为46.67%，而治疗组1年生存率为86.67%，2年生存率为70.00%，3年生存率为53.33%，两组患者各时间生存率均无显著差异，说明两种治疗方式对复杂原发性肺癌的治疗效果相当。
通过本次临床实践，我们认为进行全胸腔镜手术治疗时，处理血管和支气管时要顺着肺门进行，按照自前向后、自下向上的顺序，再利用镜下切割缝合器处理叶间裂。手术选择的切口充分暴露了手术视野，使其清晰可见，易于操作，手术过程更加准确、精细，手术过程中不用反复翻动肺叶，避免肺叶损伤，有效避免周围器官和组织的损伤，减少并发症的出现，加快术后脏器功能的恢复[8]。胸腔镜手术不用切断肋骨，避免因牵开肋骨而对机体造成的创伤，促使机体的应激反应减轻；且手术切口小，减少了肌肉和肋间血管的损伤，减少出血，有利于相关关节尽早恢复功能[9]，有效缩短患者术后康复的时间。手术切口小，减轻患者的疼痛程度，患者易于接受，能积极配合治疗，增强治疗效果，住院时间相对减少。手术出血少，避免因出血过多而输血，减少手术费用，避免因输血造成的不良反应[10]，维持了患者的免疫功能，有利于患者整体康复。胸腔镜下肺叶切除术可以保持机体的免疫功能，减少肺不张和肺部感染等并发症的发生率，尽早去除引流管，减少对膈肌和肋间神经的刺激，不影响患者术后咳嗽、咳痰，能尽早下床进行活动，并进行呼吸锻炼，有助于呼吸功能的恢复[11]。
正因为与传统开胸手术相比，全胸腔镜肺叶切除术在肺癌治疗中具有创伤小、并发症发生率低、痛苦较轻且有利于患者术后康复等优势，故该术式正逐渐成为非小细胞肺癌根治性治疗方法[12]。然而一直以来，在手术适应证方面，诸多临床医师一直以肿瘤直径低于5 cm周围型肺癌为全胸腔镜肺叶切除术的最佳适应证[13]。近年来在医疗水平不断提高下，我院在为肺癌患者进行治疗时，直径为5 cm及以上的肺癌患者、肿瘤对局部胸壁造成侵犯、新辅助化疗后等辅助原发性肺癌也逐渐纳入了全胸腔镜肺叶切除术适应证。当患者肿瘤体积较大时（直径为5 cm及以上），受累的肺叶在术中翻动时难度较大，故而在全胸腔镜下展开操作相对困难[14]。经过本次临床实践，我们认为在为此类患者展开手术治疗时，应尽可能避免对肺组织造成挤压或翻动，将待切除肺叶翻向患者背侧，尽可能自叶间裂中促使肺动脉分支显露。同时应将肺动脉分支予以优先切断，避免因肺组织发生充血、肿胀致使操作空间再次减小。朝后方轻轻提起肿瘤，这样既可自肺门前将肺静脉充分包括，便于肺静脉切断操作。本研究结果也证实，肿瘤直径较大的患者采用全胸腔镜肺叶切除术治疗安全而可靠。同时我们也认识到，全胸腔镜肺叶切除术操作过程中确实存在一定难度，特别是对于双侧上叶展开切除术时，其难度比下叶切除手术更大，手术医师需具备丰富的操作经验。另一方面，该术式的主操作口比肿瘤直径小，故而在取出所切除肺叶时也有一定难度。为解决这一难题，我院在为患者进行手术时，对无菌手套的良好韧性及弹性这一优势予以充分利用，先用两把卵圆钳将手套边缘橡胶圈充分牵开，之后利用另一把卵圆钳迅速将较大标本置于手套中，之后牵引手套尾端至切口外，助手将手套向外展开，可对切口发挥保护作用，同时可将肿瘤与肺叶缓慢取出，或利用剪刀在手套中剪碎标本后将其取出。过去肿瘤对胸壁造成侵犯一直是胸腔镜手术禁忌证[15]，而通过多年临床实践我们发现，肿瘤造成局部胸壁侵犯的，对于尚未将肋间肌侵透、切除病灶后胸壁缺少较小、不需展开胸壁重建者均可尝试利用胸腔镜腺癌肺叶切除合并部分胸壁切除手术进行治疗，也可取得理想的治疗效果。
综上所述，全胸腔镜手术能改善患者的生活质量，可有效减少各种并发症的出现，有利于患者术后早日康复，治疗效果显著，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-08-22）