[摘要] 目的：探讨原发性十二指肠癌的临床特点、诊断、治疗方法，为早期诊治提供依据。方法：回顾性总结分析43例原发性十二指肠癌的临床资料。结果：43例原发性十二指肠癌中33例位于十二指肠降段，病理类型以腺癌最多见。临床表现以黄疸、腹痛或上腹不适、消化道梗阻及消化道出血为主，其中有3例并发胆肠瘘。检查方法以内镜结合病理检查再配合胃肠钡餐造影为主。外科手术是本病的主要治疗手段。结论：原发性十二指肠癌的预后差，早期诊断的关键是提高对本病的认识，对可疑患者及时行相应检查可提高诊断率。
[关键词] 十二指肠癌；临床分析
[中图分类号]R735.3+1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（c）-166-02
Clinical analysis of 43 cases with primary duodenal carcinoma
LIU Yun-feng
(Department of Oncology, Yongzhou People"s Hospital of Hunan Provice, Yongzhou 425006, China)
[Abstract] Objective:To study the clinical manifestation, diagnostic methods and treatment of primary duodenal carcino-ma, in order to provide reliable message for early diagnosis and treatment.Methods:The records of 43 patients with primary duodenal carcinoma were retrospectively analyzed.Results:In 43 primary duodenal carcinomas,33 located in the down section of the duodenum, the adenocarcinoma was more common in all pathologie types.The prominent clinical manifestations were jaun-dice abdomen pains or epigestria discomfort, obstruction and hemorrhage of digestive tract,3 patients were complicated by duodenocholangio fistulas.The main diagnostic procedures were endoscopic,upper GI barium meal,combined with pathologic diagnosis.Surgery was the main method of treatment for this carcinoma.Conclusion: The prognosis of the primary duodenal carcinoma is very poor,the understanding of duodenal carcinoma is the key factor for early diagnosis.The appropriate examinations are neeessary for suspected patients,and it will enhance the rate of early diagnosis.
[Key words] Duodenum neoplasm;Clinical analysis
原发性十二指肠癌临床较少见，因起病隐匿，缺乏典型的临床表现，使该病的诊治有一定难度。我科2001~2006年共收治该类患者43例（不包括壶腹周围癌），现根据其临床资料进行回顾性分析，以提高对本病的早期诊断及治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例中，男性23例，女性20例；年龄29~82岁，平均56岁，其中50~80岁占70%；病程20 d~3年，平均2个月，多于出现症状后2~3个月就诊。
1.2 肿瘤部位及病理类型
本组43例均经病理检查确诊，肿瘤分布及类型见表1。
1.3 各段临床特点、并发症
见表2。
1.4 实验室检查
胆红素升高[TB (85.6±6.2) μmol/L，DB (49.4±5.3) μmol/L]30例，AKP升高30例，最高达1 546 U/L；大便隐血阳性17例；血红蛋白<90 g/L 28例；腹部B超检查40例，提示肝内外胆管扩张27例，肝内外胆管积气3例，发现十二指肠部位实质性弱回声而诊断十二指肠肿瘤4例，诊断率10%；电子胃镜检查36例，发现十二指肠降段新生物20例，因幽门畸形内镜不能通过3例，诊断率55.6%；ERCP检查4例，均确诊为十二指肠乳头癌；上消化道钡餐24例（其中十二指肠低张造影16例），发现十二指肠肿块21例，其中3例提示有穿孔致胆肠瘘，诊断率87.5%；CT检查20例，诊断十二指肠肿瘤6例，诊断率30%。
1.5 治疗
本组43例均行手术治疗，25例行胰十二指肠切除术；12例行胃-空肠吻合，其中同时行胆-肠吻合2例；6例仅行局部肿瘤切除活检。术中发现乳头上部癌多呈现隆起型生长，直径在3~8 cm，其中有3例已阻塞十二指肠腔；而乳头周围癌则多呈现溃疡浸润型，质硬易出血，直径1~4 cm之间；第3、4段肿瘤则多呈现环状生长，环绕肠壁而易导致肠腔狭窄和阻塞。本组43例中36例侵及浆膜层而伴局部淋巴结转移，发生肠系膜及网膜转移18例，肝、胆管、胰等脏器转移10例。3例临床诊断胆肠瘘者术中均发现肿瘤侵及肠壁全层，周围组织坏死形成瘘道与胆管相通。
2 结果
43例原发性十二指肠癌中33例位于十二指肠降段，病理类型以腺癌最多见。临床表现多无特异性，以黄疸、腹痛或上腹不适、消瘦、消化道梗阻及消化道出血为主，其中有3例并发胆肠瘘。检查方法以内镜结合病理检查再配合胃肠钡餐尤其是十二指肠低张造影为主。外科手术是本病主要治疗手段。
3 讨论
3.1 发病率
原发性十二指肠癌的发病率较低，发生率仅0.035%，占全消化道恶性肿瘤的0.3%[1]，占小肠恶性肿瘤的33%~48%[2]。十二指肠不足小肠部长度的1/10，但恶性肿瘤的发生率却占小肠恶性肿瘤的近半数，这可能与胆汗中一些胆酸在细菌作用下生成的致癌物质胆蒽和甲基胆蒽经乳头进入十二指肠，在十二指肠内（尤其是降段）含量相对较多有关。而且在原发性十二指肠肿瘤中，恶性肿瘤也多于良性肿瘤，良恶性之比为1∶6.8[3]。我院近5年共收治十二指肠良性肿瘤9例，良恶性之比为1∶4.8。许多学者把十二指肠看作消化道癌的高发肠段之一。
3.2 肿瘤的好发部位与病理类型
原发性十二指肠癌在十二指肠各段的发病率不同，Sakker等[4]报道的126例原发性十二指肠癌中第一段为9.5%，第二段为48.4%，第三、四段为42.1%。本组病例中肿瘤位于第一段占2.3%，第二段占76.7%（其中乳头周围部62.8%），第三、四段20.9%，由此可见十二指肠癌多发生于十二指肠降段，尤其是乳头周围部为多。
原发性十二指肠癌病理类型中以腺癌、平滑肌肉瘤、类癌和恶性淋巴瘤多见，占90%以上。其中腺癌又最多见，占66.6%~88.2%。十二指肠腺癌大多发生于降部乳头周围，约占60%，而球部最少见[3]。十二肠肿瘤中以腺瘤、腺癌多见的原因与十二指肠黏膜下层腺体丰富、易受致癌物质刺激恶变有关[3]。从表1可见本组病例中腺癌占81.4%（35/43），其中29例位于降段，占腺癌的85.3%（29/35），与文献报道相符。本组病例中还有个别十二指肠癌中极少见的病理类型，如自主神经瘤1例，印戒细胞癌1例，后者应注意鉴别是否为胃印戒细胞癌的十二指肠转移。
3.3 临床表现
原发性十二指肠癌的临床表现多无特异性，早期可无症状或症状不明显，中晚期症状也因肿瘤的生长部位、生长方式不同而各异；且缺乏特异性阳性体征，故早期诊断困难。本组病例中以梗阻性黄疸及上腹痛或不适较为普通，分别占62.8%（27例）和46.5%（20例）。黄疸的出现取决于肿瘤的部位，乳头周围部的肿瘤生长到一定程度阻塞十二指肠乳头开口，可引起梗阻性黄疸。本组病例中肿瘤位于十二指肠降段33例中有27例出现黄疸，占81.8%，而位于第一、三、四段者则无一例黄疸。位于第一、三、四段肿瘤多为隆起型或环形生长，易形成梗阻，而肿瘤坏死又常导致出血，故常表现为腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状或呕血黑便等上消化道出血症状，这些均不具有特异性，且与十二指肠溃疡表现极相似，故常发生误诊。本组病例中有4例在院外长期被误诊为消化性溃疡，但抑酸治疗（2周以上）效果不佳。本组病例中有3例因肿瘤浸壁生长穿孔而并发了十二指肠胆管瘘。穿孔是原发性十二指肠癌尤其是溃疡型癌的常见并发症之一，但穿孔引起胆肠瘘者却较少见。因胆肠瘘为内瘘，发生后临床上可无空腔脏器穿孔后出现的急性腹膜炎表现，故发生较隐匿，常不能被临床医生重视。辅助检查方面：胃镜检查有2例仅提示十二指肠降段肿块，1例因幽门变形未进入十二指肠；而腹部B超3例均提示肝内外胆管积气，进一步钡餐检查则提示肝内外胆管有钡剂显影，因此诊断为胆肠瘘。故腹部B超及钡餐检查均具有较高的特异性，是确诊胆肠瘘的最有价值的检查，而胃镜检查对胆肠瘘的诊断意义不大。
3.4 提高早期诊断率，减少漏误诊
本组病例中病程平均2+个月，多在出现症状（黄疸、出血、梗阻等）后1~3个月就诊，而该病一旦出现症状病情多属晚期，故错过了有效的治疗时机。为提高早期诊断率，减少漏误诊，我们认为应注意以下几点：①要提高对原发性十二指肠癌的警惕性，其临床表现不典型，可因肿瘤的生长部位、生长方式不同而出现腹痛、出血、梗阻、黄疸、包块、消瘦等六大主要表现[1]。故遇到不明原因的上消化道出血，无胆石及胰腺疾患的黄疸，无诱因、无规律及抑酸剂不能缓解的腹痛，无胆管手术者出现不明原因的胆疡瘘均应疑及原发性十二指肠癌的可能性。②内镜检查及上消化道钡餐尤其是十二指肠低张造影检查是确诊的主要手段。内镜尤其是十二指肠镜可以直接观察病变部位形态、范围，并取活检。对临床疑似十二指肠肿瘤者最好进行十二指肠镜检查。上消化道钡餐尤其是十二指肠低张造影则可以显示胃镜不易见到的十二指肠三、四段或因肠腔狭窄内镜不能伸入发现的病变，并可观察肠壁的活动度及一些内瘘，如本组病例中3例胆肠瘘均为钡餐发现。故内镜检查结合病理活检再配合十二指肠低张造影是提高早期诊断率的最主要、最重要的手段。③腹部B超及CT检查对本病的诊断率较低，本组B超及CT检查的诊断率仅10%、30%，但这两种检查对确定病变转移，除外其他疾患有帮助。
3.5 治疗
原发性十二指肠癌最有效、最根本的治疗方式是手术切除，多数首选胰十二指肠切除术，本组行此手术25例，占59.5%，而对于肿瘤晚期已出现局部广泛浸润及远处转移的可行一些故息手术，如肿瘤局部切除、胃空肠吻合术等暂时解决肠梗阻，胆肠内引流术则可使胆管减压、黄疸减轻但对延长生存期无帮助，本组病例中也有2例行胆肠吻合内引流术。原发性十二指肠癌对放化疗均不敏感。另外Burke等认为若患者条件和肿瘤部位而不宜手术，且肿瘤小于1cm或限于黏膜下层，尤其是无分裂相时，可考虑内镜下治疗，术后应定期进行内镜检查随访。故提高对本病的认识，对可疑患者及时做相应检查是提高诊断率、改善预后的关键。
[参考文献]
[1]李益农.消化内镜学[M].北京:北京科学出版社,1995.269.
[2]Kaminski N,Shalham D,Eliakin R.Primary tumors of the duodenum[J].Postgrad Meel J,1993,69(88):136.
[3]姚希贤.临床消化病学[M].天津:天津科学技术出版社,1999.634-638,665.
[4]Sakker S,Ware CC.Carcinoma of the Duodenum:Comparison of Surgery, radiotherapy and chemotherapy[J]. Br J Surg,1993,60:867-872.
（收稿日期：2007-11-19）
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