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[摘要] 目的 探讨电子支气管镜在肺癌诊断中的临床意义。方法 整群选取并回顾性分析皖南医学院附属医院2011年8月—2012年8月确诊肺癌的289例患者临床资料，比较支气管镜下使用不同检查方法诊断肺癌的阳性率。结果 该组最常见的为鳞癌，其次为腺癌和小细胞癌。200例联合检查患者钳检阳性率为84.0%，刷检阳性率为26.0%，支气管镜术后痰检阳性率7.0%。钳检、刷检和术后痰检3种联合检查阳性率稍高于单纯钳检，但差异无统计学意义。 结论 钳检为重要的取材方式，联合检查有助于肺癌的诊断。
[关键词] 电子气管镜；肺癌；诊断
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）09（a）-0193-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of electronic bronchoscope in the diagnosis of lung cancer. Methods Group selection a retrospective analysis Wannan Medical College Hospital August 2011 to August 2012，289 cases of lung cancer. The diagnostic positive rate was compared among forceps biopsy， brush biopsy and postoperative sputum cytology. Results The pathological types included squamous cell carcinoma（51.6%），adenocarcinoma（28.7%），and small cell lung cancer（13.8%）.The positive rate of forceps biopsy， brush biopsy and postoperative sputum cytology was 84.0%， 26.0% and 7.0%，respectively.The combined bronchoscopic biopsy were higher than forceps biopsy （P >0.05）. Conclusion Forceps biopsy was an important way of examinations. The combined bronchoscopic biopsy can increase the detectable rate of lung cancer，
[Key words] Bronchoscope； Lung cancer； Diagnosis
支气管镜检查目前已成为诊断肺癌的常用手段，通过钳检、刷检、肺泡灌洗及术后痰细胞学检查等手段有助于明确诊断，该文回顾性分析该院自2011年8月—2012年8月行电子支气管镜检查患者临床资料，最终经组织学和/或细胞学确诊为支气管肺癌289例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院行电子支气管镜检查889例，最终经组织学和/或细胞学确诊为支气管肺癌289例。该组主要病理类型鳞癌149例、腺癌83例 （其中细支气管肺泡癌8例）、小细胞癌40例）、腺鳞癌1例，粘液囊性癌1例、神经内分泌癌3例、肉瘤样癌2例、其他未分型肺癌10例，其中包括差分化癌9例，非小细胞癌1例。因除鳞癌、腺癌和小细胞癌外的病理类型病例数均较少，将其归于其他类型肺癌中，共17例。
1.2 方法
电子气管镜检查：全部患者检查时均采用Pentax电子支气管镜（EB-1830T3），术前准备按常规进行。取材方法：根据胸部CT定位的相应位置和（或）镜下表现较明显处进行活检、刷检。首选钳检采用配套活检钳，多钳取3～5块组织标本，然后采用防污染带套取样毛刷行刷检，刷检1～2次，以毛刷取到渗血黏膜组织为佳。对于镜下无明显异常者，刷检前可进行相应部位的盲钳，患者术后立即留取深部痰液送细胞学检查。
1.3 统计方法
应用SPSS 13.0统计学软件对所有资料进行统计分析，阳性诊断率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
该组资料中，病理类型包括鳞癌149例（51.6%）、腺癌83例（28.7%） 、小细胞癌40例（13.8%）、腺鳞癌1例，粘液囊性癌1例、神经内分泌癌3例、肉瘤样癌2例、其他未分型肺癌10例，其中包括差分化癌9例，非小细胞癌1例。除鳞癌、腺癌和小细胞癌外病例数均较少，归于其他类型肺癌中，共17例（5.9%）。
2.2 确诊方法与病理类型的关系
不同病理类型与钳检，刷检、术后痰检的阳性率比较，见表1。
2.3 不同检查方法的诊断阳性率的比较
298例患者中200例于支气管镜下行联合检查，其中单纯钳检、刷检、术后痰检阳性例数分别为166例、52例、14例，三者相互比较单纯钳检阳性率83.0%，明显高于单纯刷检阳性率26.0%及术后痰检阳性率7.0%，其中痰检阳性率最低，差异有统计学意义（χ2 =263.85 P<0.01）。钳检+刷检联合检查和钳检+刷检+术后痰检联合检查方法的阳性率比较差异无统计学意义（χ2 =0.02 P=0.8908，>0.05）。单纯钳检和联合检查总阳性率比较差异无统计学意义（χ2 =0.17 P>0.05），见表2。
3 讨论
目前在中国高居癌症死亡率首位的疾病—肺癌，在全球多数国家发病率和死亡率同样位居榜首。大量研究表明支气管镜检查对中央型肺癌检出更具有优势，对周围型肺癌检出具有一定的局限性。有资料显示，对于中央型肺癌，刷检加活检阳性率可达90%左右。该组资料中，289名肺癌患者中，经电子气管镜确诊的有205例，准确率可达70.9%。以病理类型来看，该组资料中鳞癌是最常见的病理类型，总发病率占51.6%，依次分别为腺癌和小细胞癌（P<0.01），这与Rabahi等文献报道接近。但与部分报告中腺癌最常见有差别[2-4]。其实近年来腺癌发病率已迅速增加，在我国及部分国家已成为最常见。考虑腺癌多见于周围型，多不首选支气管镜检查，可能为影响统计结果的因素之一。
目前临床常用的电子支气管镜检查方法有钳检、刷检、术后痰细胞学检查以及BAL、支气管镜下针吸活检技术（TBNA）。因TBNA技术临床费用昂贵，阳性率低，风险及操作技术含量较高，尤其在周围型病变中，临床应用并不广泛。该组资料钳检阳性率为83.0%，与Griffin[5]报道的82%基本相似；刷检阳性率为26.0%，低于Buccheri等[6]报告的38%以及Griffin 等[5]报告的89%。该组资料的刷检阳性率均低于国内文献报道[7-8]。Griffin等人研究认为支气管刷检比支气管镜活检更敏感，具有较低的假阴性率。而国内钟巍的报告刷检阳性率也仅有14.0%。这可能与以下因素有关：①取材顺序，国外研究多数刷检先于钳检，该组资料钳检先于刷检，有观点认为对质脆的病灶，先刷检可能模糊视野，也有人认为先钳检可能造成出血包裹毛刷而使刷检阳性率下降；②对于周围型病变，国外多在多种特殊支气管镜下进行刷检，如荧光支气管镜，定位更准确。该组资料使用为普通电子气管镜，对镜下正常患者刷检多为盲检，定位准确度较低，阳性率低；③人员素质不同，Buceheri[6]的报告中操作人员仅限于3人，该组研究中检查者在8～10人之间，人员检查习惯及活检方式、角度均不同，对检出率有明显影响；④术后快速病理诊断可有效提高细胞学诊断阳性率，减少保存和运输过程中对标本的影响。
痰细胞学检查是肺癌诊断中最便捷的诊断方法。且支气管镜检查中钳检和刷检以及肺泡灌洗可诱导深部痰的导出，术中活检可增加痰中的脱落细胞数，根据王成勇等[9]、马家兰等人[10]的报告均显示术后痰检较术前普通痰检阳性率高。而该组资料中术后痰检阳性率仅为7.0%，低于王成勇等人术后痰连送3次的检出率24%，这可能与标本采集、送检次数、标本保存以及病理检查技术水平有关。由此可见钳检是重要取材方法，尤其在增生型、浸润型、小细胞癌和鳞癌[11]但大量文献表明联合不同取材方法可以提高肺癌的检出率，对于该研究中联合检查与单纯钳检阳性率差异无统计学意义。但联合检出百分率高于单独钳检。该研究认为，首次活检后，常有不同程度的出血，使视野清晰度受影响，容易导致再次活检取材失败，特别对耐受能力较弱的人群来说，钳检应最好第一次即得到满意的组织标本，分辨坏死组织，尽可能在新生物基底部取材，尽量钳取深部组织，有利于提高钳检阳性率。对镜下无特别直观的病变表现的患者，应检查前仔细阅读胸部X片或CT，特别是增强CT更好，能为临床提供病变的详细情况，辅助活检定位，提高盲检的阳性率，减少意外发生。钳检破坏可疑部位粘膜组织后，同时刷检，可显著提高支气管镜的诊断阳性率。
现在随着荧光支气管镜、窄谱支气管镜、电磁导航支气管镜、EBUS、OCT等的广泛开展，常规支气管镜检查中对病变进行活检并刷检结合TBNA，对临床肺癌患者的病理诊断率高[16]。特别是早期发现原位癌、癌前病变及纵膈、近肺门占位，尽早明确病理类型及肺癌分期，特别是EBUS-TBNA在支气管镜能更准确地诊断肺癌、在肺癌患者的治疗和预后将有更广泛的应用前景[14-15]。
综上所述，不同肺癌患者其镜下表现各有不同。可因病变组织过小，不易钳取等情况出现取材不成功，影响阳性检出率。检查者应当提高技术水平与熟练程度，熟悉支气管镜下气管、支气管内及周边的解剖结构，根据病变大小、部位、性质、镜下所见等调整取材方法和技巧，尽量获取满意标本，才能提高阳性检出率，联合多种常用的取材方法可有效增加检出率，更好地发挥电子气管镜对肺癌诊断的作用。
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（收稿日期：2016-06-09）