评价方法
参照美国心脏学会制定的冠状动脉l5段分段法，对冠状动脉各节段图像质量按3个等级进行评价。优：血管轮廓清晰、连续，对比剂充盈好，无伪影，可明确诊断；良：血管边缘欠光滑，但连续性尚好，有少量伪影，但可诊断：差：血管模糊、不连续，对比剂充盈不良，伪影明显影响诊断。将优和良视为可分析和评价，差为不可分析和评价。由两名副主任医师和一名主任技师对冠状动脉各分支图像的优良率进行评分。
1.6 统计学分析
应用SPSS12.0软件对所得数据进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
冠状动脉各节段显示结果399例，共计5985个节段。按前述评分标准评价，优秀5502个节段，占92.0%；良408个节段，占6.80%；差75个节段，占1.30%。总优良率为98.6%。
2.1 冠脉斑块性质的判定方法
多层螺旋CT可较为准确地评估动脉粥样斑块，通过测量斑块的密度（CT值）的高低来区别不同性质的斑块，可将粥样硬化斑块分为4类，即软斑块：小于50 HU；钙化斑块：大于120 HU；混合斑块：既有软斑块又有钙化斑块。一般来说，斑块内CT值越低斑块的脂质含量越高，斑块越不稳定[4]。
2.2 冠脉斑块的检出
399例研究对象中，MSCT检查冠状动脉有斑块者344例，无斑块者55例。斑块组和无斑块组的年龄构成有明显差别。399例患者中，MSCT检查共计发现斑块1044个，其中软斑块376个，占斑块数量的36%；钙化斑块563个，钙化斑块最多，占斑块数量的53%；混合斑块105个。软斑块以左前降支近段和右冠状动脉近段最多；右冠状动脉中段次之；钙化斑块以左前降支近段分布最多；左前降支中段，左回旋支近段和右冠脉近段分布次之；混合斑块以左前降支近段分布最多。见表1。
2.3 冠状动脉狭窄程度的判断方法
冠状动脉狭窄的判断均采用国际上通用的血管直径测量法[5]，即以狭窄部位近心端相对正常的管腔直径作为参考值，对其狭窄程度进行定量评价。
2.4 冠状动脉狭窄程度的分级
轻度狭窄、中度狭窄：≥50%且<75%；重度狭窄：≥75%。至少有一支冠状动脉狭窄≥50%作为冠心病诊断标准。
2.5 斑块位置与斑块所在冠状动脉节段的狭窄程度
344例冠心病患者中，轻度狭窄分布在左前降支近段和右冠状动脉近段最多，分布在左前降支中段左回旋支近段和右冠状动脉中段次之；其余冠脉分支均有轻度狭窄。中度狭窄分布在左前降支近段、左前降支中段和右冠状动脉近段最多，其余冠脉分支均有中度狭窄。重度狭窄分布在左前降支近段和左前降支中段最多，右冠状动脉近段次之；其余冠脉分支均有少量重度狭窄。344例冠心病患者中，2例显示左前降支中段闭塞，1例左前降支第1对角支闭塞，1例左前降支第2对角支闭塞，1例左冠脉纯缘支闭塞。经χ2检验，分布在不同冠状动脉分支节段血管内的斑块所在冠状动脉节段的狭窄程度之间有显著性统计学差异（χ2=23.40，P<0.01）。从表2中可看出冠脉各分支发生狭窄的规律和特点，无论是轻度狭窄、中度狭窄还是重度狭窄，发生在冠脉分支近段的最多，中段的次之。见表2、封三图1。
2.6 MSCT对冠状动脉内支架的通畅与狭窄情况显示
399例冠脉CTA者，共有68例患者植入了冠脉支架，共计75枚冠脉支架，其中包括一人单枚和一人多枚（2～3枚支架）。其中7例是一人植入2枚支架，3例是一人植入3枚支架。75枚冠脉支架的分布情况如下：左前降支近段27枚，左前降支中段3枚；左前降支第一、第三对角支各1枚；左回旋支15枚；右冠脉主干和右冠脉后降支各1枚，右冠脉近段17枚，右冠脉中段5枚（其中有1枚支架远端闭塞，右冠脉远段5枚；75枚冠脉支架术后MSCT显示通畅者51枚（其中左前降支近段支架居多，右冠脉近段的支架次之）；冠脉支架术后MSCT显示轻度狭窄者13枚，中度狭窄者12枚。其中发生在冠脉支架近端狭窄者14枚，支架远端者11枚，支架近端和远端发生狭窄数量未见明显差异；冠脉支架术后MSCT显示冠脉狭窄段血管腔内钙化性斑块居多，软斑块次之。见封三图2。
2.7 MSCT显示冠脉变异的能力
399例冠脉CTA患者，显示冠脉变异共7例，分别为右冠起源异常1例（开口于左冠状窦，左前降支及左回旋支共同开口于左冠状窦）。右冠脉开口变异2例，左冠脉开口变异1例，右冠脉开口于左冠状窦1例，右冠脉高前位起源1例，右位心1例。7例均能很好地显示冠状动脉的起源及走行情况，据文献报道，冠状动脉检出率0.3%～0.8%，多数起源异常（冠状动脉高位开口，左前降支及回旋支单独起源于左冠状窦等）对心肌血供无明显影响。但部分类型，右冠起源于左窦或左冠起源于右窦等，具有潜在危险性，冠状动脉CTA可很好地显示冠状动脉起源异常及走行，冠脉开口的变异能很好地显示血管的开口情况，开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。因此，冠脉CTA有助于冠脉造影及对冠状动脉疾病介入治疗的顺利实施。见封三图3。
2.8 冠脉搭桥术显示能力
本组冠脉搭桥术CTA检查者共计11例，共植入16支冠脉桥血管（其中植入双桥血管者5例，植入单支桥血管者6例）；植入血管通畅者9支；植入血管近段显示软斑块及钙化斑块并使血管腔轻度狭窄者4支。特别提示有钙化斑块并使血管狭窄者均在植入血管的近段发生。
2.9心肌桥-壁冠状动脉血管的显示能力
本组399例患者其心肌桥达60%，检出134例心肌桥共168支（其中包括34例为双支心肌桥-壁冠状动脉），检出率42.1%。分布在左前降支心肌桥80例，其中比例较高的为左前降支第1对角支心肌桥33例，占41%，左前降支中段心肌桥21例，占26%，分布在第2.3对角支的心肌桥10例，仅为12.5%；左回旋支检出心肌桥28例，占21%，左冠钝缘支心肌桥20例，占15%，左冠脉后降支心肌桥3例，占2.2%；右冠状动脉中段心肌桥3例，占2.2%，右冠状动脉远段心肌桥4例，占3.0%。本组病例检出双支心肌桥-壁冠状动脉34例，占8.5%，其中包括左前降第1对角支心肌桥12例，左前降支第2对角支5例，左回旋支1例，左冠钝缘支双支心肌桥16例。
本组病例共检出心肌桥-壁冠状动脉管腔存在不同程度的狭窄11例，占6.6%，其中左前降支和左回旋支近段发生钙化并轻度狭窄2例；中度狭窄5例：分布在左回旋支近段2例，第1钝缘支2例，左前降支中段1例；重度狭窄4例：分布在左前降支近段1例，左前降支中段2例，左冠第1钝缘支1例。检出心肌桥-壁冠状动脉管腔无狭窄者123例，占73%。见封三图4。
3 讨论
3.1 冠状动脉斑块性质与狭窄的关系
大量的研究资料表明，约75%的ACS（急性冠脉综合征）是由于轻、中度狭窄的冠状动脉斑块的破裂：继发性血栓形成所致[6]。发生ACS的斑块90%以上为不稳定性斑块；心血管事件的发生并不与冠状动脉造影显示的冠状动脉管腔狭窄程度呈线性关系，而主要决定板块的数目、部位和结构特征[7]；故早期识别不稳定斑块并积极干预治疗，可减少急性冠脉综合征的发生。鉴于大多数冠状动脉不稳定斑块在破裂前所造成的管腔狭窄仅为轻至中度，因此，在冠心病的发生、发展及转归过程中，明确冠状动脉斑块的性质较其导致的管腔狭窄程度更有意义[8]。因此，早期发现软斑块的存在，早期进行干预以稳定易损斑块，防止其破裂的发生可以有效预防急性心血管事件的发生，64层螺旋CT具有时间分辨率和空间分辨率高的特点，不仅可以显示冠状动脉斑块的位置、大小、分布形态（偏心性和中心性），还可根据测量斑块的CT值进一步区分钙化斑块和非钙化斑块，识别不稳定斑块。64层螺旋CT是迄今为止能有效区分斑块成分的唯一无创手段[9]，因此可用来对高危人群进行筛查，及时发现易损斑块以进行干预，从而减少急性心血管事件的发生。
3.2 冠状动脉内支架植入与发展
冠状动脉内支架植入术后1～6个月内的再狭窄为其主要的后期并发症，其再狭窄率为20%～30%，是影响介入治疗之后的严重问题。随着药物涂层支架的问世，冠状动脉内支架植入再狭窄率明显降低，由于药物涂层支架不用预扩张，且药物涂层支架本身能够抑制平滑肌细胞的迁移和增殖，从而减少内膜的增生，因此大大降低了支架内ISR的发生率。再加上常规的抗血小板药物、降血压药物和降血脂药物等治疗，这些都能减少支架内再狭窄的发生。一般药物支架植入术后再狭窄的发生率为10%～15%[2]，而且多发生于介入术后半年内，因此按常规患者应在介入术后半年复查，以评价支架内的管腔情况，以往有相当多的患者不愿接受SCA复查，因为SCA为创伤性检查。近年来，随着MSCT冠状动脉成像技术的不断改进，时间和空间分辨率的大大提高，能清晰显示支架的位置、数目、形态、支架内外有无斑块和狭窄，故采用无创式MSCT检查对冠状动脉内支架进行评价受到广泛重视并推广。目前是冠状动脉内支架植入术后的最佳随访手段。
3.3心肌桥-壁冠状动脉检出的临床意义
冠状动脉主干及主要分支通常走行于心外膜脂肪组织中，如果在冠状动脉的发育过程中，出现冠状动脉的一部分在心肌内走行了一段距离后又浅露于心肌表面，则该段冠状动脉成为壁冠状动脉（mural coronary，MCA），覆盖在该段冠状动脉上的心肌束称为心肌桥（myocardial bridge，MB），心肌桥通常被认为是良性解剖异常，但近年研究表明，冠状动脉的这种特殊走行变异致使心脏收缩时MCA受挤压而出现管腔狭窄甚至闭塞，有可能引起心绞痛、心肌梗死等严重心血管事件[10，11]。多层螺旋CT的出现为冠状动脉的无创检查提供了条件，它易于判定冠状动脉与心肌的位置关系，可通过多方位的重建图像清晰准确地对MCA做出诊断，不但能检出MB较浅、MCA较短致血管收缩不明显的MCA，而且可准确测量MB的厚度。MCA的长度及MCA在收缩期及舒张期直径及面积可判断对心肌供血的影响程度，为临床的诊断治疗提供了可靠依据。目前研究表明MCA的狭窄程度与临床症状及心电图改变存在相关性[10]。Nodel等观察到心肌桥收缩期有狭窄者超过75%的患者，在静息状态下患者无症状或症状轻微，而患者在情绪激动或运动时，其心率加快，心脏负荷增加，心脏灌注时间缩短，心肌收缩增强，MB对冠状动脉的压迫加重了心肌供血并产生心绞痛、心慌气短出汗等症状[10]。本组研究进一步表明上述研究结果的正确性，当患有心肌桥并壁冠状动脉有轻度狭窄者发生上述症状时，可给患者口服或舌下含服降心率的药物，如倍他洛克（25～50）mg/次，40 min后上述症状可消失。
64层螺旋CT冠脉成像应用以来，对心肌桥的发现较传统的冠脉造影增多；但由于在部分无症状体检者中可查出MB，而有症状MB患者不少患者也伴有轻度狭窄和冠状动脉粥样硬化，因此，患者心肌缺血与MB的关系往往难以判断。本研究根据CT显示的心肌桥的不同改变，可初步判断患者冠心病心肌缺血与心肌桥的关系。64层螺旋CT冠脉成像能为临床提供MB-MCA的多种信息，为临床药物或介入治疗提供重要的客观依据，有重要的临床应用价值和进一步研究的必要。
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（收稿日期：2015-03-25）