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[摘要] 目的 探讨多排螺旋CT在胃间质瘤术前诊断中的价值。 方法 回顾性分析2013年10月—2017年3月该院收治的18例胃间质瘤的临床及术前影像学检查资料。结果 18例胃间质瘤中腔内型16例，腔外型2例；呈囊实性不均匀密度13例，实性5例，均未见钙化。CT增强扫描呈均匀强化4例（良性3例，潜在恶性1例），不均匀强化14例（潜在恶性4例，恶性10例）。结论 多排螺旋CT较为准确诊断胃间质瘤及进一步判断肿瘤的良恶性，值得应用。
[关键词] 胃；胃肠道间质瘤；多排螺旋CT；诊断
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（a）-0195-04
[Abstract] Objective To explore the preoperative diagnosis value of multiple row helical CT in gastric stromal tumor. Methods From October 2013 to March 2017 in our hospital， 18 patients with gastric stromal were eolled， the clinical and preoperative imaging data of them were also analyzed retrospectively. Results Of all the 18 cases， 16 cases lied in internal gastric tract， 2 cases in external gastric tract. Presenting as cystic-solid uneven density in 13 cases， density solid in 5 cases， and calcification was not found. Enhanced CT scan showed tumors with homogeneous enhancement in 4 cases（benign in 3 cases， potential malignant in l case） and inhomogeneous enhancement in 14 cases（potential malignant in 4 case，malignant in 10 cases）. Conclusion Multiple row spiral CT is more accurate in the diagnosis of gastric stromal tumors and further judgement for benign or malignant， so which is worthy of application.
[Key words] Stomach； Gastrointestinal stromal tumor； Multiple row helical CT；Diagnosis
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）可發生于自食管至直肠的消化道任何部位，既往常被诊断为肌源性和神经源性肿瘤，目前认为其多为胃肠道间充质干细胞起源，少部分为腹腔内软组织起源。其中以胃部最为多发，小肠其次，大肠较少见，食管罕见[1]。GISTs恶性者多，以种植及血行转移为主，淋巴结转移少见。多排螺旋CT增强扫描及其后处理技术可较好察肿瘤位置、大小、形态、血供及周围脏器组织有无侵犯，可在一定程度上鉴别良恶性，为临床治疗方案的选择提供依据[2]。现回顾性分析2013年10月—2017年3月该院经手术病理证实的18例胃间质瘤的临床及术前影像学检查资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例GISTs患者，男8例，女10例，年龄25～80岁，平均（55.61±7.59）岁。入院时主要临床表现：腹部疼痛不适14例，纳差、反酸嗳气11例，消瘦5例，排柏油样便1例，自己扪及腹部包块1例，无自觉症状1例。病程3 d～8个月。所有患者均在该院行CT检查，均有本院或外院胃镜检查资料，10例有上消化道钡餐检查资料。
1.2 CT检查及评价方法
使用Prospeed16排或64排螺旋CT，检查前晚禁食，空腹，口服清水或胃肠道专用造影剂800～1 200 mL，增强以高压注射器经肘静脉静注碘海醇（欧乃派克，规格 50 mL/15 g，国药准字H20000593）100 mL，3.5～4 mL/s的注射流率、行多期增强扫描。由1位普外科医师及2位高年资影像诊断医师在专用工作站上共同读片，协商一致。重点观察肿瘤部位、大小、内部密度是否均匀、有无钙化及其程度、增强表现、与周围组织脏器关系及有否转移等。
2 结果
2.1 CT 表现
病灶位置：腔内型16例，腔外型2例（图1）；病灶大小：3.8 cm×3.5 cm～18.1 cm×12.7 cm；病灶形态：圆形（n=2）、类圆形或椭圆形（n=6）、分叶状或不规则形（n=10）；内部情况：呈囊实性不均匀密度13例，实性5例（图1a，b，c，d），该组均未见钙化；增强所见：呈均匀强化4例（良性3例，潜在恶性1例），不均匀强化（见图1b，c，d）14例（病理提示潜在恶性4例，恶性10例），部分病理可见迂曲增粗的供血动脉；境界及周围情况：境界清晰（n=6），境界不清晰（n=12）、与周围邻近组织粘连、推挤或包裹（n=12）；转移情况：随访中1例复发，2例发生肺部转移。
2.2 胃镜及上消化道钡餐造影诊断情况
该组胃镜（图1e）及上消化道钡餐造影对腔内型诊断均较好，腔外型主要依靠胃壁局部黏膜皱壁隆起或者变平等间接征象，2例腔外型胃镜漏诊1例。
3 讨论
GISTs是一类特殊的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，其诊断必须依赖病理组织学和免疫组织化学检测结果做出，组织学符合典型GISTs及CD117免疫表型阳性者才可做出肯定性诊断。组织学上瘤灶由成束状或弥漫性排列的梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞组成，其涵盖了既往被诊断为平滑肌源性或神经源性的胃肠道间叶肿瘤[3]。GISTs 临床表现是多样且非特异，可表现为上消化道症状、肿瘤压迫症状及恶性肿瘤的恶液质表现等[4]。该组也多以这些症状就诊。血管生成途径在肿瘤生长、侵袭和转移中起关键作用，GISTs 中的血管生成途径中最重要的因子是VEGFA及其受体VEGFR1，2，3因子，这些基因是多态性的，单核苷酸多态性的存在可能导致血管生成失调[5]。肿瘤血供丰富也是易于引起上消化道出血的重要原因[6-7]。该组中有1例以上消化道出血就诊，提示上消化道出血临床应考虑到GISTs的可能，进一步的病因学检查是必要的。
多排螺旋CT可明确GISTs 的大小、范围、生长方式，对肿瘤内部的囊变坏死、钙化或出血等可很好显示，对与周围脏器侵犯及转移也能很好评价[2，8]。GISTs生长方式多样，可主要向腔内或腔外生长。该组良性者直径多<5 cm，与周围器官组织界限较为清晰，对周围的压迫、推移也较轻；而恶性者多≥5 cm，和周围多粘连明显，界限不清，形态欠规则，且多呈分叶状，密度不均匀，内有囊变或低密度坏死灶，增强强化程度也较为明显。文献报道GISTs 可多发性与弥漫性钙化[9]。该组未见钙化。谭森良等[10]研究认为，GISTs患者的CT表现与肿瘤危险程度存在一定程度的相关性，其中肿瘤最长径≥5 cm、形状不规则、边界不清、密度不均匀、呈不均匀明显强化多为中、高度危险性。陈大鹏等[11]研究认为，CT上肿瘤的大小、形态、有无坏死与危险度分级相关（P<0.05）；而生长方式、生长部位、强化程度与危险度分级无关（P>0.05）。有研究[12]通过统计学分析，发现肿瘤边缘，大小，形状，肿瘤生长模式，直接器官侵入，坏死，粗大的供血动脉或引流静脉，淋巴结肿大和对比增强模式等CT成像特征与风险分层相关（P <0.05）；而病变大小，生长模式和粗大的供血动脉或引流静脉仍然是独立的危险因素。有作者[13]利用CT与GIST中的病理学关联性研究，发现其复发与边缘不规整及相邻器官侵入相关，强化方式、血管生成、坏死、相邻器官的侵犯和边缘与危险分级相关。有作者利用CT，对肿瘤在任何平面（≤10 cm或>10 cm），轮廓（平滑或不规则/分叶），囊性区域（≤50%或> 50%），外生性组分占比（≤50%或> 50%），使用单变量和多变量分析，发现肿瘤较大（>10 cm）、轮廓不规则/分叶、实性成分的强化等CT征象为肿瘤转移的独立预测因素；轮廓不规则/分叶、实性成分的强化更与≤10 cm的肿瘤转移相关[14]。
影像学上主要应与胃神经源性肿瘤、淋巴瘤、胃肠道癌等鉴别[15]。神经鞘瘤病变较小，边缘平滑，密度均匀无坏死，无肿淋巴结[16]。在18 F-FDG PET上低的18 F-FDG摄取和CT增强强化程度较低常提示为胃平滑肌瘤而非GISTs[17]。巨大GISTs可呈囊性非典型表現，可误诊为胰腺假性囊肿或肝囊肿[18]。囊性成分为主者也可误诊为腹腔内脓肿[19]。还应与胃部异位胰腺鉴别，后者与胰腺密度一致，强化方式及程度也高度一致[20]。
发生于胃的GISTs肿瘤也可使用胃镜[21]、气钡双重造影[22-23]进行诊断，均能对肿瘤较好定位，但胃镜及钡餐造影对腔外型生长者定性稍差。超声双重造影在GISTs瘤灶的定位能力上明显优于增强CT，但在肿瘤的检出能力上和在肿瘤的生物学行为的诊断能力上与增强CT相近，可作为CT的重要补充[24]，但目前超声双重造影在基层医院的普及率尚较低。PET/CT用于GISTs等肿瘤的鉴别及肿瘤程度的分期，精确度高[25-26]，但该设备普及率更低。多种检查手段相结合，可相对更为全面术前评估[21-24]。
综上，多排螺旋CT以其较高的普及率，容积扫描及卓越的后处理成像能力、检查时间短、扫描速度快等优势，对胃GISTs术前定性定位诊断的价值较高，值得应用。
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（收稿日期：2017-04-10）