摘要：肾细胞癌是来源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，占肾恶性肿瘤的80%～90%，且其发病率呈逐年上升趋势。肾癌对放疗、化疗不敏感，对免疫疗法反应也较差，主要依靠手术和肾动脉栓塞治疗。肾细胞癌的诊断、分期、治疗多依赖于多种影像检查方法，本文的主要目的是为了提供一套有效的影像方案，用于肾细胞癌的诊断、分期及治疗。
关键词：肾细胞癌；CT；MRI；超声
肾细胞癌是泌尿系统中最致命的恶性肿瘤，国外文献报道[1]2010年期间新增病例58240，其中死亡13040例。肾细胞癌典型的三联征是血尿、腰痛和肾脏包块，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现，因此肾癌的早期检测对指导治疗和判断患者预后有很重要的意义。
1 影像检查目的
影像检查的目的是检测出肾细胞癌并确定其临床分期，术前评估的重点在于着重注意肿瘤与邻近结构的关系，制定个体化手术方案，缩短手术时间，避免术中不必要的创伤和出血。
2 肾细胞癌成像的影像学方法
CT和MRI断层影像技术未出现突破前，尿路造影和血管造影术是泌尿生殖系统主要的检查手段。随着断层影像技术的发展，特别是CT和MRI的普及，已经取代了传统方式对肾肿瘤的评估。
2.1CT对肾细胞癌的应用价值 在目前来讲，CT是肾细胞癌的主要检查手段，随着CT技术的不断发展，扫描采集的数据可以通过工作站进行处理，获得更为精细的多层面图像和三维立体图像，更好的了解肾细胞癌的细节和空间解剖关系，如肿瘤的大小、位置及肾实质受侵深度。特别是肾脏CT血管造影术（CTA）对肾脏肿瘤供血动脉及变异动脉有很好的显示。CTA不仅有助于提供诊断信息，而且常常为手术方案的制定提供极其重要的解剖信息。
动脉CT灌注成像技术及CT能谱成像是20世纪90年代应用于临床的两种新的CT技术。动脉CT灌注成像技术是一种功能性影像学的检查方法，是根据血流变化与组织器官的正常生理功能及其病理变化密切相关的原理，通过对组织微循环的血流灌注状态进行评估，继而对疾病做出诊断的技术。近年来，除脑部的应用已相当成熟外，对肾脏、肝脏等实质性脏器中的应用尚处于探索阶段。
与常规CT相比，能谱CT最显著的特征就是提供了多种定量分析方法与多参数成像为基础的综合诊断模式，如基物质图像、单能量图像、能谱曲线等。国内赵娜[3]利用CT能谱成像对透明细胞癌研究发现肾细胞癌不同的核分级的肿瘤具有不同的能谱特征。
2.2MRI在肾细胞癌中的应用价值 MRI通常用于不能进行CT扫描的患者，如有严重的碘造影剂过敏史的患者或孕妇。
MRI也有类似CT的关于肾细胞癌精确分期的报道[4-5]，但是，对于CT而言，MRI在发现下腔静脉有无侵犯方面有明显优势。MRI的组织对比的分辨率高于CT，特别是软组织对比明显优于CT，在肾包膜的显示上明显优于CT。而且MRI对人体没有辐射损害，不使用碘造影剂。部分学者认为对于在CT和MRI没有特征表现的肾脏病变，需要进一步采用B超进行诊断分析。
2.3B超在肾细胞癌中的应用价值 尽管CT被认为是肾细胞癌检测的黄金标准，但是B超仍然发挥着积极作用。超声检查的诊断质量取决于技术和解剖因素的影像，随着超声技术的发展，提高了B超数字探头检查的敏感度，使获得的B超图像质量明显提高。B超可以用于了解有无静脉癌栓及其范围，还可以帮助区分CT上发现的占位，是少血供的实体肿瘤还是囊肿，但是B超的局限性是不能把腹膜后和肾周的情况转化成可视化图像，因此，B超不能作为肾细胞癌术前分期的首选方法。而因为B超低成本而无辐射损害，常常被用于病变的筛选和长期随访跟踪。
2.4数字减影血管造影（DSA）在肾细胞癌中的应用 数字减影血管造影（DSA）主要用于肾细胞癌的术前检查及肾癌的栓塞治疗，其优点是血管分辨率高，能够显示细小的血管分支；其缺点是创伤较大，操作复杂，且辐射剂量及造影剂用量大，且有一定的并发症，也不能同时显示肾实质。
3 肾细胞癌的分期
肾细胞癌患者能否能够得到合理的治疗，提高生存质量，这与肾细胞癌患者术前能否准确分期密切相关。在肾癌的分期中，必须注意以下几个方面：①肾脏周围软组织有无受侵；②肿瘤组织是否侵犯肾静脉或下腔静脉；③肾旁、腹膜后淋巴结有无受累；④邻近器官有无受侵，如肝脏、肾上腺受侵情况；⑤有无远处转移，主要是注意双肺、骨骼有无侵犯。比较不同影像学方法，B超在肾癌分期中作用有限，因为B超不能准确显示肾外淋巴系统受侵及扩散的情况。CT是肾细胞癌局部分期的主要方法，对肾癌远处转移灶也有很好的显示。
4 肾癌术后的跟踪随访
外科手术切除是肾癌治疗的一项有效治疗手段，手术方式有2种，即选择性保留肾单位手术和根治性肾切除。根据2010年肾细胞癌NCCN指南[6]指导意见，建议患者术后2～6个月行胸腹部影像学检查，全身体格检查及生化全项术后前2年每6个月复查1次，之后5年每年1次。
5 总结
近年来，肾细胞癌的发病率较高，其早期、准确诊断对于患者生活质量有很重要的作用。超声、多层螺旋CT、数字减影血管造影、磁共振成像、PET/CT在诊断肾细胞癌方面各具优缺点。多种影像学技术的综合应用是肾细胞癌分期和治疗的基础；肾细胞癌的治疗是多学科相互配合的成功案例。随着影像技术的不断发展，肾细胞癌的诊断及治疗会开创更加崭新的局面。
参考文献：
[1]Jemal A，Siegel R，Xu J，et al. Cancer statistics [J].CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300.
[2]Welch HG，Black WC. Overdiagnosis in cancer[J]. J Natl Cancer Inst，2010，102（9）：605-13. [3]赵娜，程琦.CT能谱成像评价肾透明细胞癌核分级[J].中国医学影像学杂志，2014，（9）：681-685.
[4]林乐军，谭贵萍，李善春，等.PET/CT联合MRI在肾细胞癌诊断中的临床价值[J].滨州医学院学报，2012，35（1）：44-45，54.
[5]孟凡银.MRI与CT联合应用对于提高肾癌TNM分期准确度的100例病历分析[J].中国实用医药，2014，（32）：93-94.
[6]Edge SB，Compton CC.The American Joint Committee on Cancer： the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM [J]. Ann Surg Oncol，2010，17（6）：1471-1474.编辑/冯焱