[摘要] 目的 探讨胸腔镜治疗原发性自发性气胸术后留置引流管数量对患者住院时间、术后拔管时间、术后肺不张、皮下气肿及术后疼痛评分的影响。 方法 回顾性研究浙江医院2014年2月～2017年2月收治的原发性自发性气胸患者56例，按照术后引流管留置数量分为单管引流组和双管引流组，并分析两组间上述住院时间等因素。结果 单管引流组与双管引流组在住院时间、术后肺不张、术后皮下气肿比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组术后拔管时间、术后疼痛评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），单管引流组的术后拔管时间较双管引流组短，单管引流组的术后疼痛评分较双管引流组低。 结论 胸腔镜治疗气胸术后留置单管引流具有疼痛轻、操作简便及患者术后康复快等优点，值得临床广泛应用。
[关键词] 胸腔镜；原发性自发性气胸；术后引流管；快速康复外科；术后管理
[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）09-0046-03
Curative effect analysis on number of drainage tubes placed after thoracoscopic treatment of pneumothorax
ZHANG Lei1 ZHU Xinhai1 CHEN Guoping1 LI Zhijun2
1.Department of Thoracic Surgery， Zhejiang Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Respiratory Medicine， Zhejiang Hospital， Hangzhou 310000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of number of drainage tubes placed after thoracoscopy on the duration of hospitalization， duration of extubation， postoperative atelectasis， subcutaneous emphysema and postoperative pain score in patients with primary spontaneous pneumothorax. Methods Retrospective study was conducted on 56 patients with primary spontaneous pneumothorax admitted to Zhejiang Hospital from February 2014 to February 2017. Patients were divided into single tube drainage group and double tubes drainage group according to the number of postoperative drainage tubes placed. We also analyzed whether the difference of hospitalization duration and other factors was statistically significant between the two groups. Results There was no significant difference in the duration of hospitalization， postoperative atelectasis， postoperative subcutaneous emphysema between single tube drainage group and double tubes drainage group（P>0.05）. The duration of extubation and postoperative pain score were significantly different between the two groups（P<0.05）. The duration of extubation in the single tube drainage group was shorter than that in the double tubes drainage group， and the postoperative pain score in the single tube drainage group was lower than that in the double tubes drainage group. Conclusion Placing single drainage tube after thoracoscopic treatment of pneumothorax has advantages of pain relief， ease of operation and quick recovery of patients， which is worthy of applying widely in clinical.
[Key words] Thoracoscopy； Primary spontaneous pneumothorax； Postoperative drainage tube； Rapid rehabilitation surgery； Postoperative management
原發性自发性气胸是胸外科常见的急重症，多需要紧急处理，否则可导致呼吸循环衰竭危及生命。随着微创技术的发展，不管单孔法还是多孔法，不管何种入路的胸腔镜手术，其治疗原发性自发性气胸早已替代传统开胸手术成为标准术式[1，2]，但术后应用单管引流还是双管引流一直存有争议[3，4]，各临床医院的医生根据各自的传统、临床经验及患者病情等综合因素权衡决定，目前尚无统一标准或术后引流指南可参考。原发性自发性气胸术后引流的管理至关重要，引流不通畅极易引起肺不张、皮下气肿等并发症[5]。笔者对所在医院2014年2月～2017年2月56例胸腔镜手术的原发性自发性气胸术后单管引流与双管引流患者进行回顾性对比研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年2月～2017年2月我院收治的经胸腔镜手术治疗的原发性自发性气胸患者56例，其中男47例，女9例，年龄14～77岁，单管引流组29例，平均年龄32岁，双管引流组27例，平均年龄30岁。左侧气胸34例，右侧气胸21例，双侧气胸1例，均为复发性气胸，具有手术指征。术前均行胸片及胸部CT检查明确气胸诊断及肺大泡的位置，肺压缩>30%，其中10例肺压缩>80%，排除非手术患者及胸腔严重黏连的患者。全部病例采用三孔式胸腔镜手术，术后随机单根胸腔引流管或双根胸腔引流管予以引流。
1.2 手术方式
全麻、健侧卧位，双腔气管插管单肺通气，手术均由同一主刀医师完成，行患侧后外腋前第3或第4肋间，腋中线第6或第7肋间，腋后线第6或第7肋间，三孔腔镜法进胸。进胸后首先完全探查胸腔，用直线切割缝合器切除肉眼可见较大肺大泡，<0.5 cm肺大泡予以电凝烧灼处理。术毕胸膜摩擦予以胸膜固定。安置胸管（双管引流组置于腋前3或4肋间与腋中6或7肋间，单管引流组置于腋中6或7肋间，上至胸膜顶，侧孔1个），常规关胸，术后予以两组盐酸氨溴索注射液肺保护治疗。拔管指征：24 h引流量<100 mL，胸水颜色清亮透明，肺呼吸音清晰，胸片示肺完全復张，无胸腔积气积液。
1.3观察指标
对比两组患者住院时间、术后拔管时间、术后肺不张、皮下气肿及术后疼痛评分。术后肺不张[6]一般发生在术后1～3 d内，常表现为气急气短，呼吸困难，氧饱和度降至90%以下，触诊可发现患侧胸廓活动度减弱或消失，叩诊病变部位呈浊音，听诊可发现患侧肺泡呼吸音减弱甚至消失。胸腔引流管水柱上下波动大，可上升20 cm水平线以上。床旁X线胸片是诊断肺不张的重要影像学方法。术后皮下气肿好发于上胸部、颈部和面部，表现为突发性、无痛性软组织肿胀，多可通过体格检查时发现捻发音诊断，平片上可表现为遍及皮下组织和肌肉的可透射线条纹影，使其下的肺组织和纵隔显影不清。疼痛评分采用NRS疼痛数字评价量表[7]评估，此评估方法是由0～10共11个数字组成，患者用0～10这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。0：无痛，1～3：轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6：中度疼痛，7～9：重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10：剧痛。拔除胸腔引流管前，每天让患者画出一个最能代表自身疼痛程度的数字，取均值进行对比研究。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验进行比较，计数资料用率（%）表示，采用卡方（χ2）检验进行比较，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住院时间、术后肺不张及术后皮下气肿比较
胸腔镜治疗原发性自发性气胸单管引流组与双管引流组间住院时间、术后肺不张、术后皮下气肿比较，无统计学差异（P>0.05），见表1。
2.2两组术后拔管时间、术后疼痛评分比较
胸腔镜治疗原发性自发性气胸单管引流组与双管引流组间术后拔管时间、术后疼痛评分对比有统计学差异（P<0.05），单管引流组的术后拔管时间较双管引流组短，单管引流组的术后疼痛评分较双管引流组明显低，见表2。
3讨论
自发性气胸是胸外科常见疾病，通常是指[8]在无创伤及临床上无明显肺疾病的前提下，空气进入胸膜腔，导致胸腔积气。目前对其的非手术治疗包括胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，但自发性气胸容易反复发作，会严重影响患者的正常生活工作。目前临床上复发性气胸多采用外科手段治疗，常见的外科治疗主要有开胸手术和电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracic surgery，VATS），VATS因其切口小、出血少、痛苦少、并发症发生率低、恢复快等优势，现已逐渐取代开胸手术成为首选治疗方案[8，9]。胸腔镜手术治疗气胸术后一般需要常规留置胸腔引流管，VATS治疗原发性自发性气胸术后留置引流管的目的在于通畅引流、促进排气排液、促进肺复张、预防肺感染以及便于术者观察和了解胸腔情况及变化[10]。随着微创外科及快速康复外科的发展，气胸术后予以双管引流、单管引流，甚至无管引流的理念也在逐步更新[11]。近年来有研究报道[12，13]，电视胸腔镜手术后不留置胸腔引流管安全可靠，但前提是需要筛选合适的患者，且术后保护性措施到位。当然，至于胸腔镜术后选择何种引流方式，不能一概而论，需要根据患者实际情况选择安全合适的术后引流方式[14]，尽量做到既安全舒适又达到快速康复外科的要求。
胸腔镜治疗原发性自发性气胸术后传统操作是在术侧留置上下两根胸管引流，多数情况下可以满足对术后胸腔气体、液体的引流，但术后疼痛会导致患者不敢用力咳嗽，易发生肺不张、肺感染[15，16]。有研究表明[17]，胸腔镜手术后患者疼痛主要由术后胸管引起，究其原因可能与胸管管径粗大材质偏硬、压迫及摩擦肋间神经、肺复张后胸管刺激脏层胸膜及患者精神心理因素相关。患者术后肺不张除与疼痛、不愿用力咳嗽排痰有关外，还与术中、术后未及时吸净支气管分泌物、痰液和术中对肺组织的牵拉挤压导致支气管分泌物、痰液堵塞等相关。随着快速康复外科理念的更新，近期国内外研究发现[18-20]，胸腔镜手术后留置单管引流与留置双管引流方式相比，不会增加患者术后并发症的发生率及死亡率，胸管引流肋间高低的选择对引流结果的影响不大，不会增加二次干预风险，研究还发现患者术后疼痛减轻，住院总费用降低。本组研究与近期国内外研究[18-20]结论大致相符，本组研究资料显示，胸腔镜治疗气胸术后的患者中，双管引流组的术后拔管时间较单管引流组长，双根胸腔引流管所致胸膜刺激较单根胸腔引流管大，胸腔积液相对偏多，且双管引流术后拔管存在拔管顺序问题，一般先拔除上管，再拔除下管，两组引流气体的效果大致相同。单管引流组术后拔管时间短，提示该组患者术后肺完全复张时间短，术后患者疼痛感轻，愿配合用力咳嗽及早期下地活动等促进肺复张。单管引流组术后疼痛感觉较双管引流组轻，原因与上述胸管所致疼痛大致相同。虽然单管引流组与双管引流组在术后皮下气肿发生方面比较无统计学差异，但本组研究发现单管引流组术后皮下气肿较双管引流组稍多，究其原因可能与起初几例单管引流组患者由于未增加适当的侧孔，随着术后肺复张将引流孔闭塞，气体无法通畅引流导致皮下气肿；另一方面复张后的肺组织将单管引流组胸管侧孔暂时阻塞后，气体无法通畅引流致皮下气肿，待患者活动及咳嗽后，阻塞的侧孔间断通畅引流，术后少量皮下气肿多可自行吸收。
本文发现，相比传统的双管术后引流方式，单管引流具有以下优点：①术后瘢痕较双管组少，满足微创的同时，兼顾美观的效果。②单管引流术后疼痛较轻，患者配合度及满意度较高。③单管引流术后留置引流管时间短，患者恢复快，更符合快速康复外科的要求[21-23]。当然，单管引流亦存在一定的局限性，如若引流不畅易引起皮下气肿、胸腔积液等并发症。我们的经验认为，在选择术后单根胸管作为引流方式时，胸管应尽可能的放置在胸膜顶，胸管的头端至肋间出口处至少2～3个侧孔，最低处增加液体引流孔，侧孔大小适宜，这样才能达到充分有效引流的效果。
综上所述，胸腔镜治疗原发性自发性气胸术后留置单管引流，操作简单，能减轻患者疼痛，缩短留置胸管时间，使患者术后得到快速康复，值得临床推广应用。本研究存在一定的局限性，主要在于单中心回顾性研究，病例数偏少，术后观察指标较少，可能会出现统计偏倚。
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（收稿日期：2017-11-23）