［摘 要］ 临床路径的实施作为公立医院改革的一项重要内容，在有效遏制医疗费用的恶性增长，缩短住院天数，提高医院管理质量，节约资源等方面起到了重要的作用，是现代化的管理手段。本文通过对现阶段临床路径的实施情况进行研究，提出了临床路径管理制度中存在的问题和相关解决途径。
［关键词］ 临床路径； 实施； 变异
doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 054
［中图分类号］ R197.32 ［文献标识码］ A［文章编号］ 1673 - 0194（2012）08- 0082- 03
1 临床路径的历史沿革
临床路径的医疗管理模式在１９８５年率先应用于美国的新英格兰医疗中心， 目的是降低高涨的医疗费用。随后逐渐受到世界各个国家的普遍重视，逐步完善，最终形成了一套标准化的治疗模式与诊疗程序。临床路径是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终要达到规范医疗行为，减少变异，降低患者住院费用，提高医疗质量和构建更加和谐的医患关系的目的。临床路径目前已经被美国、欧洲和亚洲的许多医院广泛采用，并逐渐予以推广和完善［１］。
2 临床路径管理模式的现实意义
临床路径作为公立医院改革的一项重要内容，在解决患者“看病难、看病贵”的问题上，具有极其重要的意义。采用临床路径后能够最大限度地避免诊疗的随意性，特别是避免了同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，而且使得患者的住院费用更加合理化，疾病预后具有可评估性。
临床路径通过设立并制订某种疾病的治疗方案，即针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状的诊疗流程、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高整个治疗流程的效率，降低医疗成本，提高医疗质量，最终提升患者满意度。
（1） 是医学模式转变的必然要求。当今医学模式已经由实验医学时代的生物医学模式向整体医学时代的生物—心理—社会医学模式转变，因此医院功能由单纯的诊疗转变为预防、保健、诊疗和康复，医院必须适应这种社会需求的变化，通过加强对临床路径的管理不断调整医院诊疗结构和服务模式，使医疗资源向重点学科倾斜。
（2） 是适应医院管理变化的必然要求。实施临床路径可以使临床业务管理由经验型和粗放型向科学型和质量效益型转变，更有利于提升医院管理水平。
（3） 医院生存与发展的需要。随着营利性与非营利性医院的划分、医疗保障制度的健全、社区卫生服务网络的建立及医疗需求的变化，医院医药分开核算、分级管理、医院补偿机制尚不健全［２］，限制了医院的生存与发展。创新是现代社会发展的核心动力，也是医院可持续发展的决定因素。而临床路径的电子信息化管理更是适应医院创新发展的产物。
（4） 适应医药卫生体制改革的必然要求。临床路径的管理是一项重大诊疗程序创新，是适应医药卫生体制全面改革的创新成果。逐步实现医疗卫生事业的公益性质，使医疗卫生事业惠及民生，促进医疗资源合理配置，改善患者就医体验，最终解决患者“看病难、看病贵”的问题。
（5） 保证患者的知情同意权。临床路径的实施使整个诊疗过程更加公开透明，使患者更明确疾病的转归和走向，满足了患者的对知情同意权的行使需要。
3 具体开展实施情况
3.１ 病种的选择
临床路径的开展必须制定标准化的治疗流程，使住院患者顺利进入路径，而疾病复杂性的特点决定了临床路径在实际实施中存在一定的困难，目前需要解决的是病种的选择，即病种入路径的问题。目前普遍观点认为单病种以外的病种要顺利进入路径必须根据主要诊断制定临床路径，其他诊断作为参考。
3.２ 制定合理的实施流程
临床路径是多学科医学知识相互融合的过程，其对象是针对某一特定疾病的诊疗，应选择普遍适宜的治疗方案。临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，每日实施的各种医疗活动的全面记录，护理治疗及相关医学诊疗后签字记录，变异记录表，独立的特殊协议内容。
涉及到全面的诊疗计划及医院管理，有时甚至包含了医学伦理方面的内容，其具体的实施应包括：疾病的诊疗流程表；各项检查的实际完成情况；治疗的最终目标；预后治疗所达目标的评估；有效的调控监管。
路径的设计要以住院的时间为计量，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和完成时间。
实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院天数，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。
临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。
临床路径的执行过程中涉及医生，护士及整个医疗过程中参与的人员。实施临床路径并不能有效提高医疗组成员之间的团队协作性，这就需要花很长时间去提高医务工作者的凝聚力和逐渐树立起共同价值观。
4 临床路径顺利实施的保证
（1） 实施环节的压缩。将实施中各个环节的等候时间纳入路径的相应环节，并采取科学有效的管理方法，合理安排现有的医疗资源，缩短路径上各环节的等候时间，达到合理压缩总诊疗时间的目的。
（2） 对医务人员开展教育与培训。通过各种形式的培训与业务指导提高医务人员的实施水平，已达到及时入路径，合理出路径，熟练掌握的目的。
（3） 提高对病种变异的管理。临床路径中的变异是指路径工作的间断或在不恰当的时期实施。对临床路径变异的管理过程实质上是查找和发现医疗质量的缺陷、优化临床路径、促进医疗质量提高的过程。
（4） 其他。如对病种进行合理选择，提高单病种质量管理与控制水平，逐步建立与医院整体发展相适应的临床路径管理工作体系。临床路径的实施离不开临床科室与职能部门的协作，只有把握好各个环节质量，才能保证临床路径的顺利实施。
5 目前发生变异的原因
（1） 诊断不明确，应明确主要诊断与其他诊断的主次关系，合理选择进入路径的病种，在标准化管理的基础上注重个性化服务。
（2） 院内感染。
（3） 与患者或其家属意见不统一。
6 临床路径在我院的开展实施
临床路径在我院的顺利开展，有效地提高了我院管理水平，服务水平和诊疗水平。２０１０年经院办公会会议讨论决定，在20０５年制定并执行至今的单纯性支气管肺炎及腹腔镜下阑尾炎两个临床路径的基础上，新增慢性扁桃体炎、腺样体肥大、先天性幽门肥厚性狭窄、隐睾、腹股沟斜疝、先天性肌性斜颈、单纯性阑尾炎（腹腔镜）、先天性心脏病等８个病种，定为第一批试点病种。２０１０年共完成临床路径管理总病例数３６５例，占收治试点病种收治病例的２６．２２％，入组率约为３１％左右。２０１１年，在总结20１０年工作的基础上进一步推行临床路径工作，临床各专业至少遴选１个病种试行临床路径，且所选择的试点病种为各专业收治的前三位常见病、多发病病例。
我院上半年新增甲状舌骨囊肿或腮源性囊肿、头皮皮样囊肿、急性肠套叠（灌肠复位失败）、烫伤１０％深ＩＩ°、头面部表浅肿物、急性支气管肺炎、新生儿溶血病（ＡＢＯ血型不合）、川崎病、急性肾小球性肾炎、特发性血小板减少性紫癜、病毒性心肌炎、癫痫、１型糖尿病、小儿腹泻、手足口病１５个病种的临床路径。 １７个病房（２４个专业），开展临床路径试点专业数２２个，所占比例９１．６７％。2011年１-５月入路径病例为５０５例，入组率约为４１％。
7 临床路径的管理
7.１ 管理体系的健全
我院将临床路径的实施作为公立医院改革的重要任务之一，成立了实行临床路径管理工作领导小组和专家委员会，具体负责制定本院的具体工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试行工作相关管理制度，完善工作机制，根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关试点病种的临床路径，组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作，组织本院临床路径实施效果的评估与分析，定期向市卫生局试行临床路径管理工作领导小组和专家工作组报告试行工作开展情况相关信息等。
临床路径管理工作实施小组由科室主任担任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员，实施小组具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估和分析，并根据临床路径管理试行工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。
各专业科室每月统计病种评价相关指标的数据上报院指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
7.２ 考核与职责落实
各专业每月组织对本专业试行临床路径管理工作的情况进行分析评估。结合各专业的实际情况制定切实可行的临床路径，并在实践中不断地加以修正，确保试点病种临床路径的入组率。
明确落实各级人员的职责，加强从患者入院到出院全过程的环节监控，严格按照既定临床路径、进出临床路径患者的条件及临床路径变异的处理原则，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施，密切关注患者病情的变化、治疗和护理效果、临床路径的变异等，及时采取措施，保证临床路径的顺利进行。认真做好临床路径管理的信息归集及结果评价工作，对试点病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性以及效果等进行评估评价。评估项目包括住院天数、医疗费用、医疗和护理措施及效果、并发症发生率、医院感染情况、病人再住院率、病人及家属的满意度、工作人员的满意度、医疗资源的使用情况等，要根据评价、评估的结果，对临床路径及时修正、补充和完善。结合我院的实施情况，认真进行调查研究，选择有代表性的专业和病种，按照卫生部下发的各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录，制定详细的试行工作方案，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人、考核到人。我院的行政部门定期对各专业工作情况进行督导检查，保证试点工作取得实效。
7.３ 临床路径运行情况分析
我院临床路径目前执行情况良好，进路径指征明确，出现变异后及时出路径。实行临床路径后规范了医疗及护理的全过程，经过定期汇总、分析反馈至实施小组，更好地完善、修订临床路径，使广大患儿及其家长最大程度地受益，取得了很好的社会效益，达到了良好的社会效果。
7.４ 实施中遇到的问题及应对措施
临床路径管理工作是一项全新的工作，国内外可以借鉴的成熟经验很少。各专业经过几年来的临床路径的实践，处理患者变异，加强与患者的沟通，深入研究，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试行工作中遇到的困难和问题，努力使临床路径管理工作落到实处，为研究建立适合我院乃至我市临床路径管理制度和工作长效机制积极积累宝贵经验，使更多的患者从中受益。我院将以高度负责的态度组织实施，确保试行工作的顺利开展。
主要参考文献
［１］ 虞森森. 临床路径在医院管理中的应用［J］. 南京医科大学学报：社会科学版，２０１０，１0（４）：３００－３０２.
［２］ 谭天林，陈昌远，李雪，等． 医院管理理念创新的实践与探索［Ｊ］． 中国医院管理，２００９，２９（３）：３８－３９.