保留乳房手术在早期乳腺癌治疗中的应用探讨

规范的广泛切除，腋淋巴结清扫干净，以及术后辅助放疗和化疗，可良好地抑制局部的复发率，并且保乳治疗后大多数患者保持了良好的乳房外形。

【关键词】 早期乳腺癌； 手术； 保留乳房手术

中图分类号 R575 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）22-0011-02

早期乳腺癌实施保留乳房手术，具有保留乳房外形的优点，并且常规根治术后给患者造成的胸壁畸形、上肢水肿造成肢体活动受限、精神心理上产生的压力都会得到避免[1]。患者生活质量同时也得到了良好的提高，保留乳房手术和根治术的局部复发率和生存率是相同的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2006年5月-2012年12月治疗的早期乳腺癌患者，患者中位年龄在38岁（26～68岁），年龄≤50岁有31例，年龄>50岁有19例，对照组临床体检未有肿块的有3例，在钼靶片中显示恶性病变，需再次活检证实为导管内癌（DCIS），病理诊断为DCIS者有5例，余42例均为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌，肿瘤的位置于15例在左侧，10例在右侧，8例在外上象限，5例在外下象限，2例在内上象限。保留乳房治疗手术的标准是肿块在3 cm以内，属周围形肿块，年龄在65岁以内，患者有保留乳房的意向，乳房足够大的情况，保证术后有良好的胸部外形[2]。将以上50例患者随机分为保乳组和根治组，各25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

保乳组患者采取平卧位，患侧肢体外展，标记肿瘤界限在皮肤表面，肿瘤的切口设计，若位于上方以乳头为中心成弧形切术，若位于下方则以乳头为中心行放射性切法，若位于腋窝行腋褶线斜切法，将手术切除的肿瘤边缘1 cm皮肤和全部肿瘤，以及肿瘤周围2 cm的乳腺组织与肿瘤深方的胸大肌筋膜，切除后需立即送去冰冻病理检验，以确认肿瘤的切缘是阴性，同时将腋淋巴结清扫至Level Ⅱ水平，将创面清洁干净，插入引流管固定，手术创面不使用缝合，在皮肤皮内缝合，行间断缝合法[2-4]。根治组患者则对患乳进行全切除。

1.3 统计学方法

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者有2例保乳治疗出现局部区域复发，中位复发间期为58个月（28～64个月），而根治术患者有3例出现局部区域复发，中位复发间期为26个月（24～66个月），保乳组5年局部区域复发占8.0%，根治组占12.0%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。远处转移保乳组有3例，根治组有5例，保乳组中位转移为41个月（14～64个月），根治组中位转移为45个月（9～66个月），所有随访过程中，一共出现4例死亡，其保乳组1例，根治组3例。两组详细情况见表1。

3 讨论

随着人们对乳腺生物学的深入认识和生活水平的提高，患者对于生活质量的严格要求，治疗早期乳腺癌使用保留乳房术式已经被患者以及社会认可，广泛应用保留乳房术式的前提是保证患者保乳治疗和根治治疗的生存率是相同的[5-6]。

保乳术后局部区域的复发一直被临床关注，而研究观察局部复发和影响预后的最大的因素是手术切除范围和术后放疗。在NSABP B-06报道中，治疗原发灶采用广泛切除肿瘤，发现手术复发率达35%，并且术后放射组复发率达12%。通过意大利米兰国立癌症研究院表明，根据乳腺象限切除（即是一并切除肿瘤以及肿瘤周围2～3 cm正常乳腺组织，表面部分皮肤，下方胸肌筋膜）和肿瘤切除（即是原发肿瘤及肿瘤周围1 cm正常乳腺以及含有活检针道的表面皮肤切除）[7]，发现象限切除局部复发率仅有2.2%，而肿瘤切除达7.0%。Holland等研究发现，进行保乳手术中肿瘤周围正常乳腺切除的范围影响着癌灶残留。若切除正常组织1 cm，癌灶残留可能行96%。切除3 cm，就会可能降至17%，术后放射治疗会杀死残留癌灶，但其中残留癌灶是有耐受性的，所以20%～50%残留癌灶是杀不死的，就不会达到良好的效果。因此想减少局部复发，必须保证局部有2～3 cm的安全范围，对于患者，局部复发是一种极大心理创伤，她们对疾病治愈的信念，因新病灶受到深深的影响，并且会出现严重的焦虑心情，而全乳切除是复发病灶的首选治疗，那么保留乳房手术方式是不可行的，于是，我们采用了接近乳腺象限切除的广泛切除术式，发现局部广泛切除术式，可以有效地改善局部复发的疗效。

保留乳房手术后行辅助放射治疗，明显减少了保乳术后的局部复发，同时抑制同侧乳腺第二原发癌[8]。Veronesi等发现273例乳腺癌中，行单纯象限切除，24例为术后局部复发，而294例行象限切除加辅助放射治疗，只有1例术后局部复发，并且区域淋巴结复发率也显著低于单纯手术的，显示腋淋巴结无论是阴性还是阳性，均表明影响同侧乳腺重要因素是手术范围和术后放射治疗，并且术后辅助放射治疗有助于减少同侧乳发生腺第二原发癌[9]。在本次研究中局部控制良好，主要是严格掌握了手术指征和术后进行常规辅助放射全乳治疗以及加量照射瘤床。

保留乳房手术中辅助性治疗起到了重要作用，在NSABP B-06报道中，对腋淋巴结转移患者同侧肿瘤实施化疗，比未化疗的患者复发率明显降低。表明了保乳手术后给予患者联合化疗和放射，有效地降低了局部复发率[10]。患者行保乳手术后无论腋淋巴结有无转移情况，应用全身辅助治疗对患者都有较好的抑制局部复发的现象，此次探讨中，笔者均对于保留乳房手术患者进行术后辅助化疗，有效地提高了患者局部复发率和生存率。

随着生活质量的提高，患者和医生对于术后乳房美观问题成为了关注焦点，对于根治手术患者和保留乳房手术患者进行了术后随访，根治手术后患者各个指标较好于保留乳房手术患者，但保留乳房手术患者的局部复发率有所提高，邓晓琴等[11-12]不赞同以提高局部复发率的代价换取乳房外形的美观。

本次研究证明保留乳房手术加术后放射治疗对早期乳腺癌是可行的，可靠的，安全的，并且手术创伤小，同时避免了根治术后近期及远期并发症。保留乳房手术也达到了美容效果，对于根治性手术给患者带来精神上和心理上的痛苦和压力也得到了改善，并能过到同根治术的生存效果，提高患者的生存质量的同时也提高了生活质量。

参考文献

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[11]邓晓琴，孙亮新，邹杨，等.早期乳腺癌保留乳房手术后放射治疗的临床分析[J].中华乳腺病杂志（电子版），2011，5（1）：88-90.

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（编辑：程旭然）

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