【摘要】 目的：探討早期肠内营养对严重腹部创伤术后患者营养状态、免疫功能和肠屏障功能的影响。方法：选取2016年1月-2017年10月因严重腹部创伤于本院行手术治疗的80例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各40例。对照组采用延迟肠内营养，观察组采用早期肠内营养，比较两组14 d后临床疗效。结果：治疗后观察组血红蛋白（HB）、白蛋白（Alb）营养状态指标均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组CD4+/CD8+水平明显高于对照组，D-乳酸水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症总发生率为10.0%（4/40）与对照组的12.50%（5/40）比较，差异无统计学意义（字2=0.125，P>0.05）。结论：对于严重腹部创伤术后患者而言早期肠内营养具有重要意义，有助于改善营养状态，预防免疫抑制，保护肠黏膜功能，值得推广。
【关键词】 早期肠内营养； 严重腹部创伤术后； 营养状态； 免疫功能； 肠屏障功能
Effects of Early Enteral Nutrition on Nutritional Status，Immune Function and Intestinal Barrier Function in Patients with Severe Abdominal Trauma after Surgery/ZENG Xianguo，CHEN Lixin，CHEN Zili，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-027
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of early enteral nutrition on nutritional status，immune function and intestinal barrier function in patients with severe abdominal trauma after surgery.Method： A total of 80 patients with severe abdominal trauma undergone surgical treatment in our hospital from January 2016 to October 2017 were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，40 cases in each group.The control group were treated with delayed enteral nutrition，the observation group were treated with early enteral nutrition.The clinical effects of the two groups were compared after 14 days.Result：After treatment，the nutritional status indexes of hemoglobin （HB）and albumin （Alb） in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The level of CD4+/CD8+ in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the level of D-lactic acid in the observation group was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group was 10.0% （4/40）， compared with 12.5% （5/40） in the observation group，the difference was not statistically significant （字2=0.125，P>0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition is of great importance for patients with severe abdominal trauma.It is helpful to improve nutritional status，prevent immunosuppression and protect intestinal mucosal function，and is worthy of promotion.
【Key words】 Early enteral nutrition； Severe abdominal trauma； Nutritional status； Immune function； Intestinal barrier function
First-author’s address：Chinese People’s Liberation Army No.94 Hospital，Nanchang 330000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.007
重症腹部创伤是外科常见的危重症，近年来随着交通工具的普及，该创伤的发生率逐渐升高，是导致患者死亡的重要原因。手术是其首选治疗措施，不少患者可因严重失血性休克而在1 h内死亡，而后发生的多脏器功能衰竭、感染则是导致后期患者死亡的关键原因[1]。研究表明，严重创伤可产生过度应激反应，提高机体新陈代谢，可使营养消耗增多，不利于疾病恢复。同时应激反应还可导致免疫功能紊乱，引起免疫抑制，表现为CD4+/CD8+、CD3+等T淋巴细胞水平明显降低，增大感染风险[2-3]。同时，严重创伤时受到应激刺激影响，胃肠道处于缺血缺氧状态，可引起肠道黏膜受损，从而导致肠道内毒素及细菌移位感染，甚至危及生命[2]。因此对于此类患者而言纠正免疫失衡、保护肠黏膜功能具有重要意义[4]。近年来有学者指出早期肠内营养可促进严重创伤患者术后恢复，但结论并未得到统一，本文将对早期应用支持的疗效进行观察。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年10月因严重腹部创伤于本院行手术治疗的80例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各40例。纳入标准：（1）均因严重腹部创伤于本院手术；（2）年龄均在18～75岁。排除标准：（1）以往存在腹部手术史；（2）肝、肾及凝血功能障碍；（3）孕妇；（4）妇女妊娠或生理期。所有患者均知晓本研究并签署知情同意书，该研究已经医学伦理会审核通过。
1.2 治疗方法 对照组给予延迟肠内营养，即术后当天即行肠外营养支持，依据患者营养消耗量针对性补充葡萄糖、氨基酸、脂肪。术后72 h开始经空肠造瘘管行肠内营养支持，给予能全力营养液（1.0 kcal/mL），初始速度50 mL/h，根据患者能量需求量对滴速及总量进行调节。观察组术后早期即可行肠内营养，使用方法同对照组，术后14 d比较两组患者的疗效。
1.3 观察指标 比较两组治疗前后血红蛋白（HB）、白蛋白（Alb）营养状态指标改善情况，清晨取肘静脉血由检验科统一检测；比较两组CD4+/CD8+及D-乳酸水平改善情况，双抗体标记流式细胞分析技术检测CD4+/CD8+，D-乳酸检测采用ELISA法，上海信裕生物公司提供试剂盒；比较两组并发症发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线资料比较 对照组男22例，女18例；年龄32～70岁，平均（50.92±9.83）岁；手术类型：传统开腹术史19例，腹腔镜手术史
21例；损伤部位：脾破裂9例，十二指肠破裂5例，肝破裂10例，胃破裂6例，肠破裂8例和胰腺破裂2例。观察组男21例，女19例；年龄34～72岁，平均（51.04±9.65）岁；手术类型：传统开腹术史20例，腹腔镜手术史20例；损伤部位：脾破裂
8例，十二指肠破裂6例，肝破裂11例，胃破裂5例，肠破裂7例和胰腺破裂3例。两组患者的性别、年龄、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者D-乳酸及CD4+/CD8+水平比较 两组治疗前D-乳酸及CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组D-乳酸水平明显低于对照组，CD4+/CD8+明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组患者营养指标比较 两组治疗前Hb、Alb营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组Hb、Alb营养指标均明顯低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组Hb、Alb营养指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组并发症发生情况比较 所有患者均顺利完成研究，治疗过程未出现因严重不良反应而退出病例。两组患者腹痛、腹泻、十二指肠残端瘘、吻合口瘘等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症总发生率为10.0%（4/40）与对照组的12.5%（5/40）比较，差异无统计学意义（字2=0.125，P>0.05），见表3。
3 讨论
严重腹部创伤是导致患者死亡的重要因素，受严重创伤后机体代谢及激素调节水平改变，使患者处于高代谢状态，表现为营养物质消耗增多，机体呈负氮平衡，不利于患者疾病康复[5-8]。受严重剧烈应激反应影响，机体免疫功能受抑制。T淋巴细胞是机体免疫功能的重要组成部分，其数量和比例被视为判定免疫功能的重要指标。CD4+亚群则是辅助性T细胞，数值降低时提示细胞免疫功能减退，CD8+则有免疫抑制作用，体现机体功能及体液免疫功能。CD4+/CD8+比值对于免疫功能有较高的敏感性，被认为是评价内环境稳定的关键指标[9-11]。多项研究表明，受到应激反应影响严重创伤患者可存在免疫抑制，表现为CD4+/CD8+比值、NK细胞水平明显降低，免疫功能降低若得不到及时治疗可增大感染风险，严重者可诱发多脏器功能衰竭甚至死亡。因此对于此类患者而言缓解免疫抑制在改善预后中有重要作用[12-13]。
手术作为严重的应激刺激，机体处于高代谢状态，蛋白质消耗量提高，但合成量却明显降低，从而使Hb、Alb等营养状态指标水平降低[14-15]。营养状态若得不到及时调整可影响术后机体修复，从而影响康复。应激刺激还可损伤肠黏膜，引起缺血缺氧，破坏肠黏膜屏障功能，且术后禁食可进一步加重该损伤[16]。D-乳酸主要分布于肠道，肠黏膜损伤时水平可显著升高，因此被视为反应肠黏膜损伤程度及通透性的敏感指标[17]。既往认为腹部手术后需禁食，根据患者胃肠功能恢复情况调整饮食，但随着快速康复理念的提出，术后延迟肠内营养的合理性引起了学术界的关注。研究表明，早期肠内营养可营养肠黏膜上皮细胞，有助于维持肠黏膜功能及结构完整性，预防肠内菌群移位引起感染[18]。同时，早期肠内营养还可刺激免疫球蛋白及胃肠激素分泌，减轻术后免疫损伤，保护肠功能屏障，从而改善预后[19]。
本研究对照组采用延迟肠内营养，观察组采用早期肠内营养，结果显示治疗后观察组Hb、Alb营养状态指标及免疫功能指标均明显高于对照组，提示早期肠内营养的应用可有效改善营养状态及免疫功能，最大限度降低了腹部手术后应激反应；肠黏膜屏障方面，对照组D-乳酸水平升高，观察组未见明显变化，提示早期肠内营养可有效预防肠黏膜屏障损伤，促进肠黏膜修复；并发症方面，两组患者腹痛、腹泻、十二指肠残端瘘、吻合口瘘等并发症总发生率无显著差异。
综上所述，笔者认为对于严重腹部创伤术后患者而言早期肠内营养具有重要意义，有助于改善营养状态，预防免疫抑制，保护肠黏膜功能，值得推广。
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（收稿日期：2018-01-23） （本文编辑：李莹莹）