【摘要】 目的 探讨肾母细胞瘤诊治方法,旨在提高患儿存活率。方法 回顾性分析本院收治的肾母细胞瘤28例,由小儿外科、肿瘤科、病理科、放射诊断及治疗科联合诊断, 28例实施手术、化疗及放疗等方法综合治疗;年龄<1岁,Ⅰ期及Ⅱ期预后良好型不放疗。结果 28例分型:预后良好型21例,预后不良型7例;分期:Ⅰ期2例;Ⅱ期11例;Ⅲ期8例;Ⅳ期7例。随访28例, 26例获得有效缓解(92.9%);3年生存率为78.6%(22/28)。6例未获得缓解者均死于疾病进展,无治疗相关性死亡。 结论 多学科联合诊断、综合治疗肾母细胞瘤可以取得良好疗效。手术是根本的治疗方法, 术后标准放化疗对于肾母细胞瘤的预后至关重要。
【关键词】 肾母细胞瘤;外科手术;化学疗法;放射疗法
Diagnosis and therapy on 28 patients with Wilms’ tumor
GAO Guo-wei,HUANG Hai-hang,ZHANG Ru-nan,et al.Department of Radiotherapy,the Center Hospital ofXinxiang, Xinxiang 453000,China
【Abstract】 Objective To study the diagnoses and treatments of Wilms’tumor in children for improving its prognosis. Methods Diagnosis and treatment were decided by the multi-disciplinary teams including pediatric surgeons, oncologists, pathologists, radiologists and radiotherapiests. 28 cases patients undergone treatment s of Wilms’ tumors in children were retrospectively reviewed. All of them underwent operation and standardized postoperative chemotherapy. No radiation therapy was used for patients younger than 1 year old, or at stage and favorable-histology ( FH) stage Ⅱ.Results Pathologic analysis showed that 21 cases were at FH , 7 cases at unfavorable-histology(UFH).2 patients were at stage Ⅰ,11 patients at stage Ⅱ,8 patients atstage Ⅲ, 7 patients at stage Ⅳ.26 patients reached effective response (CR+PR 92.9 %). 3 years survival ( EFS) was
作者单位:453000 新乡市中心医院放疗科
78.6%(22/28), and 6 cases died of tumor progress.Notherapy-related death happened.Conclusion Multi-disciplinary teams work model and our protocol is very effective for Wilms’ tumor. Resection is basic method of treatment for these tumors.Standardized postoperative chemotherapy and radiotherapy is vital for the prognosis of Wilms’ tumor.
【Key words】 Wilms’ tumor; Surgery; Chemotherapy; Radiotherapy
肾母细胞瘤(Wilms’ tumor)是小儿常见的恶性实体肿瘤之一,约占儿童全部肿瘤的6%,15岁以下小儿泌尿生殖系恶性肿瘤的80%以上[1]。肾母细胞瘤目前主要采用手术、化疗加放疗的综合治疗方法。国际上有关儿童实体瘤的诊断治疗技术进展很快, 近20年来许多儿童肿瘤的预后得到了很大的改善, 总的长期无病生存率已达50%～70% [2]。然而,我国仍比较落后, 正规诊断治疗疗效的报道很少。现将本院收治的小儿肾母细胞瘤病例的诊治预后情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年9月至2007年12月间本院共收治肾母细胞瘤患者28例,男18例,女10例。就诊年龄4个月～13岁,其中<5岁22例,≥5岁6例。
1.2 诊断方法 所有病例均经病理检查确诊。依据体格检查、胸部CT或正侧位X线胸片、腹部CT、腹部B超、手术探查及病理检查作出分期诊断。行头颅MRI以排除脑部转移、全身放射性核素骨扫描排除骨转移。查尿儿茶酚胺代谢产物VMA,HVA和血甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)以鉴别神经母细胞瘤、肝母细胞瘤和生殖细胞瘤。
1.3 临床分期 根据影像学检查、手术探查及术后病理检查作出分期诊断[1]。本组肾母细胞瘤病例临床分期为:Ⅰ期2例;Ⅱ期11例;Ⅲ期8例;Ⅳ期7例。Ⅳ期患儿中有5例肺转移,1例骨转移,1例肝转移。
1.4 病理分型 病理分期按照全美小儿肾母细胞瘤协作组NWTS-5公布的临床-病理特征进行分期的标准 [1],本组研究中预后良好型(FH)21例,预后不良型(UFH)7例。
1.5 治疗方法 采用手术、化疗及放疗等综合治疗。参照美国国家肾母细胞瘤研究组(NWTS)推荐方案进行综合治疗[1]。治疗原则①预后良好型(FH)Ⅰ、Ⅱ期:手术;化疗(长春新碱+放线菌素D+阿霉素,疗程10周或6月);不作放疗;②FHⅢ、Ⅳ期:手术;四药化疗(长春新碱+放线菌素D+阿霉素+环磷酰胺;放疗10 Gy或20 Gy;③预后不良型UH任何分期:手术切除术;三药或四药化疗,疗程15月;放疗, 放疗剂量按年龄增至12～40 Gy。照射方法:常规150～180 cGy/次,5次/周。肺转移者,先全肺照射1500 cGy/2周,然后缩野对转移灶追加1500 cGy/2周。预防性全肺照射1500 cGy/2周。本组病例先手术后化疗22例,其中完成正规化疗20例。先化疗后手术6例,其中术后完成正规化疗5例,手术后放疗19例,预防性肺放疗5例,肺转移灶放疗4例。
1.6 疗效评估[3]完全缓解(CR):影像学检查未发现残留肿瘤迹象,维持一个月以上者;部分缓解(PR):影像学检查发现肿瘤缩小50%以上,未达到CR,维持在1个月以上者。有效为完全缓解和部分缓解之和;好转(improved):影像学检查发现肿瘤缩小未达到50%者;进展(progress):临床表现及影像学检查发现疾病有进展者; 死亡(death): 在治疗过程中或治疗后随访过程中出现死亡者。生存率(SR)统计时间从治疗日起计算,随诊截止时间为2007年12月30日。
2 结果
2.1 诊疗结果 28例患者中26例获有效缓解(CR+PR),占92.9%。2例未缓解者中1例为Ⅳ期FH型同时伴有重度营养不良,未能按时按方案治疗;另1例Ⅲ期UFH在手术后化疗中进展。21例预后良好型患者3年生存率85.7%(18/21),预后不良型(UFH)7例患者3年生存率57.1%(4/7)。Ⅰ期患者2例均获得完全缓解,均获得3年生存;Ⅱ期患者11例均达有效缓解,3年生存率达90.9%;Ⅲ期患者有效缓解率87.5%, 3年生存率75.0%;Ⅳ期患者有效缓解85.7%,3年生存率57.1%。详见下表。
表1
各病理类型的治疗效果(例,%)
病理病例有效率3年生存率
FH2195.2 85.7
UFH7 85.757.1
合计 2892.978.6
表2
不同分期肾母细胞瘤治疗效果(例,%)
分期病例 有效率 3年生存率
Ⅰ期2100 100
Ⅱ期 11100 90.9
Ⅲ期887.575.0
Ⅳ期785.757.1
2.2 治疗并发症 化疗中合并反复尿道感染1例(Ⅱ期FH)。女性特征发育落后1例(Ⅲ期,全腹加局部放疗),表现为17周岁时乳房、子宫、卵巢未发育,月经未来潮。1例发生局部放射性肺炎(肺转移患者全肺照射15 Gy后局部加量15 Gy),经积极对症处理后缓解。
2.3 死亡情况 2例未获得有效控制的患儿均死于疾病进展(其中1例为双肾肿瘤),另外4例虽获得有效控制, 但在化疗过程中出现肿瘤转移而死亡,无治疗相关性死亡。
3 讨论
肾母细胞瘤首先由Wilms报道,故又称Wilms瘤,好发于儿童肾脏的恶性肿瘤,发病年龄在1～5岁,以1～3岁为发病高峰[4]。本院收治的患者中位年龄为2岁10月,最大发病年龄13岁,最小发病年龄仅4月。肾母细胞瘤为少见病,占儿童恶性肿瘤的5%～6%, 独家医疗单位很难积累足够病例进行临床研究总结,即使省级医院也不例外[5]。美国首先建立了全美小儿肾母细胞瘤协作组(NWTSG),多家单位参与,通过大样本临床研究,得到明确结论: 综合治疗是提高肾母细胞瘤疗效的关键。通过综合治疗,4年无肿瘤生存率已达88.0%,4年生存率已达94.5% [2]。我国小儿肿瘤协会建立儿童肿瘤协作组,该组报告儿童肾母细胞瘤WT-2003协作方案治疗肾母细胞瘤完全缓解率92.3%,中位随诊时间13个月,无瘤生存率可达86.5%[3]。本组研究采用综合治疗儿童肾母细胞瘤取得了良好效果,3年生存率可达78.6%。通过比较治疗有效率和3年生存率提示治疗效果可能与病期的早晚以及病理分型有关, 准确的分期和病理诊断有助于指导个体化的治疗方案以提高患者长期生存率[2]。然而,以上结果有待于建立全国性的大样本研究统计分析结果证实。
肾母细胞瘤作为少见肿瘤,误诊漏诊的可能性很大。虽然多家报道术前化疗有助于提高疗效[6],但术前化疗有引起误诊误治的危险,采用影像学和细针穿刺在诊断上仍有5%～10%的误诊率。关于术前化疗存在分歧,SIOP (the international society of pediatric oncology)认为年龄在6个月以上的患儿通过临床和影像学的诊断即可应用4周化疗后再行手术治疗,而不一定要有组织病理学的证实[7]。然而,NWTS的意见不同,认为应当严格掌握术前化疗的指征,对于手术切除困难可考虑术前化疗,术前化疗前应有穿刺活检病理学证实。NWTS认为术前化疗可以使肿瘤组织结构发生改变, 出现降期现象[8],使得临床分期不准确,给后续治疗带来困难,可能导致术后治疗强度不足或过度。因此,主张以手术作为肾母细胞瘤治疗的开始,切除肿瘤有困难或有远隔转移的中晚期患者病理明确的情况下可行术前化疗,术后标准化疗对于肾母细胞瘤的预后至关重要[8]。本组研究倾向于NWTS的观点,仅对于有明确病理诊断且手术难度大的病例采用化疗后手术,术后根据NWTS推荐方案进行标准的放化疗,从而取得本研究的良好治疗效果。
参 考 文 献
[1] 陈龙邦,刘福坤.循证肿瘤治疗学.郑州大学出版社,2004:613-623.
[2] 荆涛,曹爱国.肾母细胞瘤的诊治进展.国际肿瘤学杂志,2006,33(11):857-860.
[3] 汤静燕,徐敏,王常林,等.小儿肿瘤协会儿童肾母细胞瘤WT-2003协作方案初步报告.中华小儿外科杂志,2006,27(6):281-284.
[4] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社,2002:785-787.
[5] 赵夭望,彭潜龙,刘小青,等.肾盂内生长型肾母细胞瘤的诊断和治疗.中国医师杂志,2007,9(5):647-648.
[6] 郑为.肾母细胞瘤69例临床分析.临床小儿外科杂志,2006,5(2):107-109.
[7] Tournade MF, Com-Nougue C, de Kraker J, et al. Optimal duration of preoperative therapy in unilateral and nonmetastatic tumor Wilms in children older than 6 months: results of the Ninth International Society of Pediatric Oncology Wilms’Tumor Trial and Study. J Clin Oncol, 2001, 19:488-500.
[8] 王政,刘贵麟,刘洲禄,等.肾母细胞瘤的诊治分析.医学临床研究,2007,24(1):72-76.