[摘要] 目的 验证北京友谊医院（以下简称“我院”）病理科制订的细化甲状腺乳头状癌细针吸取细胞学形态学诊断标准的有效性。 方法 按照Nikiforov、Kini和我院3种甲状腺乳头状癌细胞学诊断标准回顾2015年3月～2016年12月我院组织学诊断为甲状腺乳头状癌的细针吸取细胞学病例，以组织学诊断结果作为金标准，分别计算3种诊断标准的敏感性、特异性。 结果 共回顾了339例有切除标本作为对照的甲状腺细针吸取细胞学涂片，其中，337例为甲状腺乳头状癌。以确诊作为阳性标准，我院、Nikiforov和Kini的甲状腺乳头状癌细针吸取细胞学诊断标准的敏感性分别为86.9%（219/337）、34.1%（115/337）及65.0%（219/337），特异性均为100%。我院诊断标准的敏感性比Nikiforov标准增加了52.8%，比Kini标准增加了21.9%。 结论 我院甲状腺乳头状癌的细胞学诊断具有高度特异性和敏感性，具有推广价值。
[关键词] 甲状腺乳头状癌；细针吸取细胞学；诊断标准
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章編号] 1673-7210（2017）05（c）-0183-04
[Abstract] Objective To validate the efficiency of the cytological diagnostic criterion of papillary thyroid carcinoma （PTC） defined by of Beijing Friendship Hospital （"BFH" for short）. Methods All thyroid fine needle aspiration （FNA） cases with histological results of PTC were reviewed from March 2015 to December 2016 by Nikiforov′s， Kini′s and BFH′s cytological diagnostic criterias of PTC. The sensitivities and specificities of 3 criterias were calculated with histological results as the gold standard. Results Total 339 thyroid FNA cases with histological results as control were reviewed， including 337 cases of PTC. With definite diagnosis as positive standard， the sensitivities of 3 kinds of PTC FNA cytological diagnostic criteria was 86.9% （219/337）， 34.1% （115/337） and 65.0% （219/337）， respectively. The specificities were all 100%. The sensitivity of BFH criterion increased 52.8% and 21.9% compared with Nikiforov and Kini criterion. Conclusion The BFH′s PTC cytologic diagnostic criterion has highly sensitive， specific and worthy of the recommendation.
[Key words] Papillary thyroid carcinoma； Fine needle aspiration cytology； Diagnostic criteria
甲狀腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的甲状腺癌，占所有甲状腺恶性肿瘤80%以上[1]。细针吸取细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）是术前诊断PTC的最重要的方法[2]。按照贝塞斯达甲状腺细胞病理学报告系统（bethesda system for reporting thyroid cytopathology，BSRTC），如果术前FNAC不能确诊PTC，会导致相当一部分PTC患者进行二次手术或术中冰冻[3]。尽管辅助以分子检测能增加PTC的确诊率，但找到一个精确的同时具备高敏感性和特异性的PTC诊断标准，将显著减少分子检测、二次手术和术中冰冻频率，使患者受益良多。
国外有大量文献对PTC的细胞学诊断标准进行了细致探讨，但绝大多数对PTC的诊断标准未做精确的界定[3-8]。仅Nikiforov和Niki分别精确描述了确诊PTC标准[9-10]。两种标准均具有高度的特异性，Kini标准同时具有较高的敏感性。因此，北京友谊医院（以下简称“我院”）将Kini标准作为起始标准，改良后形成新的诊断标准（以下简称“友谊标准”）。为了验证友谊标准的有效性，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年3月～2016年12月北京友谊医院病理科中有切除活检结果的甲状腺FNA细胞学涂片共计339例，其中，PTC 337例，包括男80例，女257例，年龄21～82岁，平均46.1岁。
1.2 方法
甲状腺FNA穿刺操作在B超引导下或直接触摸下实施，采用23G注射针，直接涂片2～4张，湿片固定于95%乙醇30 min后完成HE染色。所有组织学标本均充分取材，并按照病理科常规石蜡切片规范进行处理，HE染色。
涂片由3名病理医生按照Nikforov、Kini及我院3种PTC诊断标准及BSRTC[3]进行回顾，记录所有重要形态学特征出现的频次，如果出现不同意见则共同閱片统一意见。组织学病理学诊断由2名高年资病理医生按照2004年WHO甲状腺癌诊断标准共同完成[1]。
Nikiforov PTC标准为细胞学涂片中同时具备乳头状结构、核沟、核内假包涵体和粉尘状核[9]。Kini标准为在具备成片分布的形态单一的单层或合体状排列的细胞基础上，细胞同时具备核沟、核内假包涵体、粉尘状核和核仁[10]。友谊标准为在采纳Kini标准的基础上，补充以下两条标准：①在出现较多成片分布的形态单一的单层或合体状排列的异型细胞基础上，如果同时具备核沟、粉尘状染色质和核仁，可以诊断PTC。②在出现大量成片分布的形态单一的单层或合体状排列的异型细胞基础上，如果同时具有非常明确的粉尘状染色质、小核仁和核沟，也可以诊断PTC（图1）。
以组织学诊断结果作为金标准，计算3种PTC诊断标准的敏感性、特异性。计算公式：敏感性=真阳性病例/（真阳性病例+假阴性病例）；特异性=真阴性病例/（真阴性病例+假阳性病例）。
2 结果
本研究回顾同时具有手术切除组织学结果和FNA细胞学涂片的甲状腺患者339例，包括337例PTC、1例结节性甲状腺肿和1例髓样癌。337例PTC涂片中，出现单一的单层片状或合体结构、乳头状结构、核沟、核内假包涵体、粉尘状染色质、核仁、砂粒体等PTC重要形态特征的频率见表1。按照友谊新诊断标准，所有PTC的FNA细胞学涂片结果中诊断为PTC 293例，怀疑PTC 24例，意义不确定的非典型性17例，怀疑滤泡性肿瘤、良性和非诊断性各1例。
3 讨论
FNAC已成为术前诊断PTC的最重要的病理学方法[2]。国外有大量文献对PTC的细胞学诊断标准进行了细致探讨，但绝大多数文献对PTC的确诊诊断标准未做精确的界定[3-8]，加上并非所有PTC都能显示所有的形态学特征[11]，因此在实际工作中常常遇到如何恰当应用PTC诊断标准的困惑，并导致诊断结果的重复性较差。以2010年BSRTC的PTC的诊断标准为例，该标准所涉及的形态学特征众多，且每一例PTC样本中出现的形态学特征可能各不相同，其中的单项形态学特征又可出现在甲状腺其他良恶性病变中，导致病理医生在应用该标准时常常不能恰当把握好诊断的分寸，从而出现大量的可疑诊断结果，导致相当一部分PTC患者进行二次手术或术中冰冻[3]。因此，选出一组精炼的（易于掌握的）、高敏感性和高特异性的FNA形态学标准，从而提高PTC的术前诊断的准确率，将可以有效地减少分子检测、二次手术或术中冰冻频率，使患者受益良多。
近年来，Nikiforov和Niki分别精确描述了确诊PTC的标准[9-10]。在国内，朱优优等[12]、汪少华等[13]、江淑萍等[14]报道了PTC的细胞学形态特征的出现频率，江淑萍等[14]还提出了同时出现乳头状结构、核内包涵体、核沟则可以诊断为PTC的设想，但并未对该设想进行具体描述及论证[14]。笔者体会，Nikiforov的标准尽管特异性高，但敏感性很低，基本不具备推广价值。Kini的标准要求细胞核同时具备核沟、核内假包涵体、粉尘状核和核仁，尽管其特异性高，但由于核内假包涵体在PTC中出现的频率不高，导致该标准的敏感性不太理想。所以尽管该标准具有相当的推广价值，但其敏感性低的问题并未得到很好解决。
由于Kini标准具有高度的特异性，并同时具有相对高的敏感性，因此，我院将之做为起始标准，并以此为基础进行改良，希望通过增加补充标准，使得PTC的FNAC新诊断标准在保持高特异性的同时，敏感性也得到较大的提高，同时也易于病理医生学习掌握。
乳头状结构是PTC的非常有价值的诊断特征，但只有一部分（約2/3）PTC有比较明显的乳头形成[9-10]。除了PTC外，Grave病、结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡性腺瘤中也可以出现典型的乳头状结构，但频率不高[15]，且后者的细胞相对深染，可见小核仁，核沟罕见，不像能PTC细胞一样同时具备粉尘状核、核仁和核沟[9-10，16-17]。有鉴于此，我院提出的补充标准①：在具备成片分布的形态单一的单层或合体状排列的细胞基础上，如果细胞具备核沟、粉尘状核和核仁，同时有乳头状结构，那么即使未见到核内假包涵体，也可以诊断PTC。本次研究中发现有36例PTC符合补充标准①，占全部PTC的10.7%，并且无一例假阳性病例，特异性为100%，说明以乳头状结构替代核内假包涵体能有效保证高特异性。不过PTC中乳头状结构的出现频率也不高（本次研究中为46.0%），因此尽管该条补充标准对敏感性的提高有相当作用（由65.0%提升至75.7%），但敏感性还有较大提升空间。
有相当一部分PTC的FNAC涂片呈现大量形态单一的单层片状或合体状结构，细胞呈现典型的粉尘状核、有核沟与清晰的小核仁，但是找不到核内假包涵体和乳头状结构。笔者分析此种情况后认为可以诊断PTC，并将之定义为友谊标准的补充标准②。原因如下：①大量形态单一的单层片状或合体状结构说明了穿刺病变呈肿瘤性改变；②典型的粉尘状核、核沟与清晰的小核仁能将需要鉴别的良性腺瘤样结节、滤泡性腺瘤、腺癌、低分化癌、髓样癌等易混淆病变区分开来。核沟对PTC的诊断帮助较大，但可以存在于非PTC病变中，此时核沟会相对纤细、不完整[18-19]，且一般不会与典型的粉尘状染色质同时出现。粉尘状染色质也可以存在于非PTC病变中，如结节性甲状腺肿伴变性和囊肿形成、桥本甲状腺炎和滤泡性腺瘤[9]，但一般都是局灶出现，而不会出现在大片单一的细胞群中。本研究中有38例PTC符合补充标准②，占全部PTC的11.3%，并且无假阳性病例，特异性为100%，初步表明了该标准的有效性。
本研究中所有FNAC涂片均采用95%乙醇湿固定。如果采用空气干燥固定，则核仁很难找到，且部分核沟也将变得模糊甚至消失。因此，友谊新标准只适用于湿固定的细胞学涂片。另外，砂粒体在PTC中的特异性高，但敏感性低，因此未尝试将其应用于新诊断标准中[20]。
另外值得一提的是，关于PTC乳头状结构、核内假包涵体出现的频率，国内外报道的差异很大。如乳头状结构，欧美地区约为2/3，国内为59.8%、92.9%和99.4%；核内假包涵体，国内为71.4%、97.1%和93.6%[9-10，12-14]。本研究的数据与欧美及部分国内文献较为接近。推测原因包括PTC的形态可能存在地区差异以及对形态学标准执行的严格程度不同。我院只将具有明确纤维血管轴心的乳头样结构才称为乳头状结构。核内假包涵体一定是在滤泡上皮而非巨噬细胞内，边缘一定要锐利、光滑、圆形或近圆形，并且包涵体内的物质一定要与胞浆内物质相似。
显然，在PTC细胞学诊断标准中要求具备的形态学特征越多，则其特异性会升高，但敏感性降低。反之亦然。找到一个平衡点，使其同时具备高特异性和敏感性是本研究的最终目的。本研究中，以确诊作为阳性标准，友谊标准在保持高度特异性的同时，敏感性也达到了相当高的程度（86.9%）。因此，尽管本研究中符合补充标准的病例数相对较少，笔者还是谨慎推荐在工作中参考该标准，特别是标准中的补充标准①，以增加诊断的敏感性。以后笔者将积累更多的病例为该标准的应用提供更加坚实的支持。
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（收稿日期：2017-02-22 本文编辑：程 铭）