【摘要】 目的：探讨彩超在老年人结肠癌诊断与鉴别诊断中的应用。方法：回顾性分析63例经结肠镜活检或手术病理证实的老年结肠肿瘤彩超声像图。结果：结肠癌58例，非结肠癌5例。术前彩超诊断结肠癌55例，漏诊3例，误诊2例，非结肠癌3例，彩超诊断老年人结肠癌的敏感性94.8%，特异性60.0%，准确性92.1%，阳性预测值96.5%，阴性预测值50.0%。结论：彩超在老年人结肠癌诊断与鉴别诊断中具有重要价值。
【关键词】 老年人； 结肠肿瘤； 彩超； 诊断； 鉴别诊断
Diagnosis and Differential Diagnosis of Color Doppler Ultrasound in Elderly Colon Carcinoma/JIA Li.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：114-116
【Abstract】 Objective： To explore the application of color Doppler ultrasound for diagnosis and differential diagnosis in elderly colon carcinoma. Method： The sonograms of 63 cases in elderly colon tumor confirmed by colonoscopy biopsy and surgical pathology were retrospectively analyzed. Result： There were 58 cases colon carcinoma and 5 cases non-colon carcinoma. Fifty-five cases colon carcinoma and 3 cases non-colon carcinoma were diagnosed by color Doppler ultrasound before operation. Three cases were missed diagnosed， 2 cases were misdiagnosed. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of color Doppler ultrasound for diagnosis in elderly colon carcinoma were 94.8%， 60.0%， 92.1%， 96.5% and 50.0%， respectively. Conclusion： Color Doppler ultrasound has important value for diagnosis and differential diagnosis in elderly colon carcinoma.
【Key words】 Aged； Colon tumor； Color doppler ultrasound； Diagnosis； Differential diagnosis
First-author’s address： Dalian Municipal Friendship Hospital，Dalian 116001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.044
随着我国人口老龄化和居民膳食结构变化，作为大肠肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一，结肠癌发病率日趋增高，对人类健康的危害日趋加重。近年来，无创、经济的高分辨率彩超诊断仪图像质量不断提高使其对大肠癌的诊断价值已被临床认可[1-4]。本文回顾性分析63例经病理证实的老年结肠肿瘤术前声像图特征，旨在探讨结肠癌诊断与鉴别诊断中彩超的应用价值及分析漏误诊原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年6月-2013年6月本院经结肠镜活检或手术病理证实结肠肿瘤63例，其中男40例，女23例，年龄68～79岁，平均70.1岁。病程0.5个月～0.5年，临床表现为排便习惯改变及血便、便秘等粪便形状改变，不同程度腹痛，腹胀，腹部包块，部分伴有贫血、锁骨上窝淋巴结增大等。
1.2 仪器与方法 术前检查采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头C5-2，频率3.5 MHz。检查前患者空腹12 h以上，清洁肠道。取仰卧位，持探头自右下腹起沿结肠走行多方位连续扫查，观察各切面肠壁层次结构、连续性及有无肿块、梗阻等异常改变。测量病变肠段长度及肠壁厚度，观察肿块部位、形态、大小、内部结构、活动度及与周围组织的关系，了解肿块内部周边血供分布特点，进行频谱多普勒检测。探查有无脏器转移、腹腔及腹膜后淋巴结异常增大、腹水等。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用诊断试验评价四格表，计算彩超诊断老年人结肠癌的敏感性、特异性、准确性等。
2 结果
2.1 一般结果 63例经结肠镜活检或手术病理证实的结肠肿瘤，其中结肠癌58例，非结肠癌5例。术前彩超诊断结肠癌55例，漏诊3例，误诊2例，非结肠癌3例，彩超诊断老年人结肠癌敏感性94.8%，特异性60.0%，准确性92.1%，阳性预测值96.5%，阴性预测值50.0%。漏诊3例结肠癌术前仅诊断为肠梗阻2例，肠套叠1例，误诊横结肠弥漫性大B细胞淋巴瘤2例，考虑非结肠癌3例，包括回盲部神经纤维瘤2例，乙状结肠系膜恶性间质瘤1例。术前彩超明确诊断的55例结肠癌中有5例以临床可疑非结肠肿瘤就诊，包括阑尾周围脓肿3例，肠梗阻2例。
2.2 55例结肠癌的解剖分布 回盲部12例，升结肠9例，肝曲7例，横结肠7例，脾曲5例，降结肠3例，乙状结肠12例；手术病理：肿块型24例，溃疡型22例，浸润型9例；其中腺癌16例，管状腺癌10例，黏液癌15例，未分化癌12例，印戒细胞癌2例。伴发肠梗阻15例，肠套叠2例，阑尾炎5例，肝转移5例，腹腔广泛转移或盆腔种植9例，腹水9例。
2.3 结肠癌彩超声像图表现 病变区肠壁均匀或不均匀增厚，或向腔内、腔外生长的不规则肿块，大小4.3 cm×6.2 cm～
10.9 cm×13.0 cm不等，内部可见气体样强回声，多数表现为“假肾征”（图1）或“靶环征”，CDFI：肿块内部血流信号丰富紊乱，频谱呈动静脉型，动脉峰速42～129 cm/s，阻力指数均大于0.72。
2.4 漏诊超声表现 漏诊2例术前仅诊断肠梗阻者可见肠管普遍高度扩张，最宽处内径4.7 cm，肠管内无回声暗区伴点状、条状高同声，1例术前诊断肠套叠者声像图可见肠管扩张，多层肠管平行套入，呈“同心圆”征。
2.5 误诊超声表现 误诊2例均为横结肠弥漫性大B细胞淋巴瘤，超声表现右侧腹实性不均质回声包块，大小约15.3 cm×10.2 cm及11.3 cm×5.9 cm，其周边为低回声，中心可见强回声光带，CDFI：内可见较丰富的彩色血供，频谱呈动脉型，峰速57 cm/s及67 cm/s，阻力指数大于0.75，伴不同程度的右肾积水、颈部及锁骨上窝淋巴结多发增大、腹水等。
2.6 非结肠癌超声表现 3例非结肠癌中2例回盲部神经纤维瘤可见大小5.3 cm×7.9 cm及4.8 cm×5.9 cm的右下腹实性低回声光团，内部回声不均匀伴散在点状强回声，未见完整包膜，内未见明显彩色血供。1例乙状结肠系膜恶性间质瘤表现为左侧盆腔探及大小约7.4 cm×8.4 cm的混合性回声光团，界清形不整，实性成分内可见少量动脉血流信号。
3 讨论
结肠癌以中老年多发，病因可能与膳食、结肠慢性炎症、癌前病变等因素有关。CT、MRI等因考虑X线辐射、费用昂贵或受病情发展阶段限制不能被普遍采用，诊断以往主要依赖纤维结肠镜，但其只能观察肿瘤的表面结构[3]。老年人对病变的反应性差，常在就诊时病情已发展至中晚期，体质较弱，不能耐受结肠镜检或无法判断肿瘤浸润肠壁深度及肠周围有无淋巴结转移，且结肠镜检过程中还可有肠穿孔的危险等[4]。
分辨率不断提高的经腹彩超以其简便、无创、价廉等优势在显示结肠肿瘤病变范围、形态特征的同时，了解有无腹膜、周围淋巴结及实质脏器转移，是老年人结肠癌术前诊断、评估手术方案、术后随访的重要手段。“假肾”征、“靶环”征系因恶性肿瘤侵犯肠壁致局部或环状增厚，肠道中央残腔存少许气体或肠内容物所形成，是结肠癌特征性超声声像图，而肠狭窄、肠梗阻等为该病的间接征象。声像图典型，且肿瘤周边、内部均显示丰富彩色血流，阻力指数增高，是本组55例术前考虑结肠恶性肿瘤的重要依据，彩超诊断老年人结肠癌敏感性94.8%，准确性92.1%，与以往研究相近[5]。
老年人结肠癌超声表现“靶环”征时要与非结肠肿瘤引起的靶环相鉴别，如肠道炎症性疾病结核、克罗恩病等，他们都可因肠壁水肿及组织增生和肠壁痉挛而形成靶环，结肠癌与结肠炎性病变的鉴别点在于后者肠壁增厚呈对称性、病变肠管范围较弥漫，其内无明显血流信号。伴发肠梗阻时有肠管扩张、肠管内积液造成无回声暗区伴肠内容物形成的点条状高同声、肠壁黏膜皱襞水肿增厚等典型超声表现，诊断并不困难，重要的是沿肠管走行寻找梗阻病因，结合临床病史与因手术、炎症等引起的肠梗阻鉴别，肠道肿瘤引起肠梗阻时可发现实质性低回声团块，从而初步判断肿瘤部位，但当肠管高度扩张或积气，超声无法明确显示病灶时需进行放射学检查，本组2例术前漏诊的原因就是肠管普遍高度扩张，影响梗阻部位显示所致，而术前诊断结肠癌中的2例因临床疑诊肠梗阻就诊，也正是因为虽然瘤体较小，均为4 cm以下，肠管扩张程度不重，沿扩张肠管仔细寻找到病灶而得以鉴别。成人常因肠道肿瘤引起肠套叠，超声扫查局部可见多层肠管平行套入，纵切时内呈管状暗区伴上方肠管扩张，横切时呈圆形团块，内回声杂乱，无回声暗区伴套入水肿增厚的肠壁形成低及高回声，团块内彩色多普勒显示血流丰富，肠壁血管受挤压后导致相对狭窄，流速增快，本组1例术前仅提示肠套叠而未注意到病灶而漏诊。因此超声医师在工作中要注意鉴别肠梗阻、肠套叠的病因，结合病史寻找其病灶部位，而不是仅仅满足声像图表现，造成老年人结肠癌的漏误诊[6]。
神经纤维瘤是发生于神经末端的增生性病变，多见于皮下，少见于结肠，本病一般无明显症状，多在合并肠梗阻，肠套叠或感染出血等才引起注意就诊，声像图可见肿瘤向结肠腔内外生长，形态不规则，内部回声不均质。系膜间质瘤是由结肠间叶组织中具有多向分化潜能的细胞发生，多见于成人，具有腹痛、黑便、上腹不适、腹部包块、肠梗阻等症状，超声显示形态不规则的中等及混合性回声肿块。本组中2例回盲部神经纤维瘤及1例乙状结肠系膜恶性间质瘤因术前彩超未见结肠癌典型“假肾”征或“靶环”征、无或仅有少量彩色血流而考虑非结肠癌。结肠恶性淋巴瘤少见，因症状及声像图无特异性极易同结肠癌混淆，声像图示显著肠壁增厚或形成肿块，呈低回声，肠腔狭窄常不明显，晚期变为杂乱强回声，鉴别诊断最有效的方法是活检病理，本组2例横结肠弥漫性大B细胞淋巴瘤因超声医师缺乏诊断经验而误诊为结肠癌。
回盲部或升结肠癌导致阑尾管腔狭窄甚至阻塞，癌肿侵及阑尾血管、淋巴系统致其充血水肿易诱发阑尾炎，也可因结肠癌干扰机体免疫系统或致胃肠功能紊乱，使阑尾易于感染。本组5例升结肠癌患者术前腹痛明显，血白细胞总数升高，术中见阑尾呈炎性改变，另有3例因右下腹痛伴触及包块临床疑诊阑尾周围脓肿就诊，其中1例回盲部管状腺癌为64岁女性，声像图可见回盲部范围约8.6 cm×2.3 cm的强弱不均质混合性回声包块，边界尚清，形态尚规整，回声呈“假肾征”，其内低回声内见点条状超声血供，右下腹及肝周可见最深2.8 cm的液性暗区，彩超考虑为结肠癌伴腹腔少量积液，术中阑尾未见明显异常，术前右下腹痛考虑为回盲部肿瘤部分破裂引起。阑尾周围脓肿系急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜移至右下腹包裹粘连，腹膜炎局限在右下腹部时形成[7-11]。阑尾周围脓肿与老年人结肠癌声像图的主要鉴别点在于病变部位结构不清，形态不规整，内部呈不均质的无或弱回声，包块未见明显血流信号，本组3例虽然临床考虑阑尾周围脓肿，但彩超医师因为掌握了其与结肠癌的鉴别要领，术前顺利找到病因。
老年人结肠癌彩超诊断及鉴别中应该引起注意的是检查前尽可能做好肠道准备；沿结肠作连续性扫查以减小声像图对其节段判断的失误；伴发肠梗阻者应结合临床病史与因手术、炎症等引起的肠梗阻鉴别；要注意与其他肠壁增厚性疾病如肠套叠、肠结核、克隆氏病等所致的“假肾”征、“靶环”征鉴别；对怀疑乙状结肠肿瘤者，检查前需潴尿，便于观察及鉴别；根据肿块与脊柱、腰大肌等的关系，与腹膜后肿瘤鉴别；详细了解病史，必要时行结肠镜、钡灌肠等排除结肠癌后确诊阑尾炎及阑尾周围脓肿，以免误诊引起纠纷[2]。
总之，作为老年人结肠癌初筛手段，彩超在其诊断与鉴别诊断应用中具有重要价值，能够有助于减少漏误诊的发生。
参考文献
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（收稿日期：2014-01-13） （本文编辑：黄新珍）