[摘要] 目的 评价256层螺旋CT小肠造影扫描技术对小肠疾病的诊断作用。方法 给予2015年1月—2017年1月300例临床怀疑小肠疾病患者256层螺旋CT小肠造影扫描，观察患者病变的位置、形态、大小、转移及周围侵犯情况，将256层螺旋CT小肠造影扫描结果与临床诊断进行对比分析。 结果 300例行256层螺旋CT小肠造影扫描检查的患者，244例诊断为小肠病变，与临床诊断一致。56例患者256层螺旋CT小肠造影扫描诊断为阴性，其中符合40例，漏诊11例，误诊5例。256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠疾病的灵敏度为93.8%（244/260），準确率为94.7%（284/300）；阳性预测值为100%，阴性预测值为71.4%。结论 256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠肿瘤、炎症、梗阻等疾病具有特征性表现，对小肠疾病的诊治具有重要意义，临床推广价值极好。
[关键词] 256层螺旋CT小肠造影扫描；小肠疾病；临床诊断；特征性表现
[中图分类号] R574 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（c）-0183-03
[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of 256-slice spiral CT small intestine radiography scanning technique in diagnosis of small intestine diseases. Methods 300 cases of patients suspected with small intestine diseases in clinic from January 2015 to January 2017 were selected for 256-slice spiral CT small intestine radiography scanning， and the lesion position， shape， size， metastasis and peripheral invasion， and the scanning results and clinical diagnosis results were compared and analyzed. Results Of 300 cases of patients with 256-slice spiral CT small intestine radiography scanning， 224 cases were diagnosed with small intestine diseases， consistent with that of clinical diagnosis， 56 cases were negative by the 256-slice spiral CT small intestine radiography scanning， and 40 cases met the results， 11 cases were misdiagnosed and 5 cases were missed diagnosis， and the sensitivity， accurate rate， positive predictive value and negative predictive value were respectively 93.8%（244/260）， 94.7%（284/300）， 100% and 71.4%. Conclusion 256-slice spiral CT small intestine radiography scanning technique in diagnosis of small intestine diseases， inflammation and obstruction has the feature manifestations， which is of important significance to the diagnosis and treatment of small intestine diseases， and the clinical promotion value is very good.
[Key words] 256-slice spiral CT small intestine radiography scanning； Small intestine diseases； Clinical diagnosis； Feature manifestations
小肠是机体消化系统的重要组成部分，病变类型较多，如小肠癌、小肠息肉、小肠淋巴瘤等。因小肠独特的生理解剖特点，迂曲冗长、相互重叠、不断蠕动，至今仍是临床和放射学诊断的难点。临床诊断小肠疾病常用X线钡餐、内窥镜等，X线钡餐造影应用造影剂后会遮挡小肠壁黏膜，导致病灶检出和小肠浸润深度的诊断受到影响。内窥镜检查会给患者带来不同程度的痛苦，且存在禁忌症。小肠镜、胶囊内镜对小肠疾病的诊断具有重要意义，但存在一定的局限性。256层螺旋CT小肠造影扫描采用口服大剂量20%甘露醇溶液，对扩张肠管进行小肠造影扫描，通过冠矢状位及血管MIP重建后处理技术实现对小肠肠壁和小肠系膜血管的显示[1]。该方法诊断小肠疾病能够清楚显示病变影像特征，且具有良好的血管显示能力，快速大范围的容积扫描和强大的后处理功能为小肠疾病的诊断提供了新的思路[2]。且具有无创或微创的特点，操作便捷，无禁忌证，痛苦较小易于被患者接受。该院自2015年开展256层螺旋CT小肠造影扫描技术，现随机选取2015年1月—2017年1月300例临床资料进行回顾性分析，进一步评估256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠疾病的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院诊治的300例腹痛、消瘦、不明原因消化道出血等怀疑小肠疾病的患者进行256层螺旋CT小肠造影扫描检查，其中男性174例，女性126例，年龄18～77岁，中位年龄（41.5±7.6）岁，病程5 d～9个月，中位病程（3.5±0.7）个月。300例患者中不包含已确诊为肠道疾病者、妊娠期或哺乳期女性、合并严重传染性疾病者、合并其他部位恶性肿瘤者、排除急性肠梗阻和山莨菪碱禁忌证者。
1.2 方法
检查前晚18：00开始禁食，晚20：00番泻叶冲服50 mg，饮水量>1500 mL，嘱患者及时排便，清潔肠道。扫描前30～60 min分4～6次口服20%甘露醇溶液2 000～3 000 mL，每500 mL/次，15 min/次，使小肠充盈扩张。扫描前15 min给予低张剂（654-2）10 mg肌肉注射，使小肠处于低张状态。经高压注射器肘静脉注入非离子对比剂碘海醇70～80 mL，速率为3.5 mL/s，注射对比剂碘海醇后30 s进行动脉期扫描，70 s进行静脉期三期扫描，后处理技术采用冠矢状位及血管MIP重建[3]。应用飞利浦256层极速iCT进行扫描，扫描时患者采用俯卧位，自剑突至耻骨联合平面，扫描期嘱患者屏气。先进行平扫，注入非离子对比剂后获得动脉期、静脉期三期横轴位图像。通过后处理技术得出诊断结果，以手术、内镜及活检病理的诊断结果为最终临床诊断，评价256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和正确率。
2 结果
300例患者中，256层螺旋CT小肠造影扫描诊断为小肠病变者244例，最终临床诊断为260例，均通过临床病理诊断，小肠疾病包括肿瘤、肠梗阻、炎症性疾病、小肠憩室、小肠血管性病变。阴性56例，其中40例符合，漏诊11例，误诊5例。256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠疾病的灵敏度为93.8%（244/260），准确率为94.7%（284/300），阳性预测值为100%（244/244），阴性预测值为71.4%（40/56），特异性为100%（40/40）。291例患者无不适感，9例患者有恶心感觉，但可忍受，对检查无影响，未见严重不良反应发生。
3 讨论
3.1 256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠病变的影像学特征
300例患者中经256层螺旋CT小肠造影扫描诊断为小肠肿瘤75例，包括小肠腺癌25例，小肠淋巴瘤5例，小肠平滑肌瘤5例，小肠间质瘤15例，小肠腺瘤5例，肠系膜转移20例。小肠腺癌15例表现典型，多发十二指肠，肿块沿肠壁浸润形成，肠壁局部显示不规则增厚，肠腔内有不规则肿块，与周围组织分界不清晰，肠系膜密度增大，增强扫描后病灶强化模式为“快速上升--平台”，静脉期较动脉期强化程度下降。小肠淋巴瘤5例患者，可见肠壁环形增厚、受累肠段较长，小肠管壁柔软，扩张与狭窄交替，未见明显肠梗阻征象，增强扫描后强化模式为“缓慢上升”，可见动脉瘤样肠腔扩张、夹心面包征，小肠肿块强化均匀，强化程度较低。15例小肠空肠间质瘤，提示血供丰富的软组织肿块，表面光整、肿块呈分叶或哑铃状，未见肠腔狭窄，增强动脉期实性部分明显强化，可见粗大供血动脉和引流静脉，部分肿瘤内有簇状肿瘤血管强化影。5例小肠腺瘤可见腔内肿块边界光滑，相邻肠壁未见增厚，与腔内良性间质瘤强化特点相似。5例空肠平滑肌瘤可见空肠肠壁局部增厚，病灶边缘光整，密度均匀，增强扫描后呈轻度均匀强化。20例肠系膜转移主要表现为肠系膜密度增高，腹水、淋巴结肿大。
300例患者中经256层螺旋CT小肠造影扫描诊断为炎症性病变75例，包括炎症性肠病48例，黏膜炎症21例，病毒性肠炎3例，结核3例。48例炎症性肠病包括9例溃疡性结肠炎，CT检查表现为小肠黏膜面溃疡和息肉，肠壁的连续、均匀、对称增厚，肠腔狭窄且短缩，肠壁分层；其余39例小肠克隆恩病患者小肠肠壁可见溃疡、增厚，肠腔狭窄，肠管变形且僵硬，病变形态呈跳跃、节段分布，增强扫描后病变位置明显强化。21例黏膜炎症包括增生糜烂、溃疡、水肿，增生糜烂CT检查提示肠壁增厚、肠腔狭窄；溃疡患者表现为黏膜中断，小肠管壁增厚，小肠局部凹陷；水肿CT表现为肠管增粗，边缘模糊，增强扫描后肠壁强化程度不一。5例病毒性肠炎，小肠管壁局部均匀增厚，增强扫描后明显强化，有肠管周围渗出、血管表现，无分层。5例小肠结核病灶累及回肠、升结肠，可见肠壁增厚、肠腔狭窄，增强扫描后可见明显强化。
300例患者中经256层螺旋CT小肠造影扫描诊断为肠梗阻60例，小肠粘连性梗阻31例CT检查可见近端肠管明显扩张，梗阻远端移行处变细，部分可见鸟嘴状狭窄。胆石症性肠梗阻24例，CT检查可见胰腺钩突处可见点状高密度结石，伴肝胆管扩张、胰管扩张和程度不一的胆管扩展。5例幽门梗阻表现为近端小肠管和胃幽门扩张积液，幽门胃壁增厚，幽门处可见扩张、积液，增强扫描后动脉期和静脉期强化不明显。300例患者经256层螺旋CT小肠造影扫描诊断为小肠憩室14例，盲肠憩室伴慢性阑尾炎，CT检查可见阑尾增粗，阑尾、盲肠开口处有圆形高密度影，呈现气低密度影。
300例患者经256层螺旋CT小肠造影扫描诊断为小肠血管性病变20例，肠系膜静脉血栓14例，CT检查可见肠系膜静脉低密度充盈缺损，空肠肠管存在局部缺血改变。6例肠系膜动脉栓塞，影像特征为肠系膜动脉管壁粗细不一、不光整，伴多发充盈缺损影，远端血管变细，远端血管分支减少。
3.2 256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠病变的价值与优势
小肠是消化道中最长的部分，且迂曲重叠，远离口腔、肛门，小肠疾病在临床上较为常见，其诊断一直是临床上的难点之一。小肠疾病传统诊断方式为X线钡餐、小肠钡餐灌肠、内镜等，能够显示小肠壁粘膜和肠腔形态，但对小肠外情况显示不佳。近年来，伴随内镜技术的发展，双气囊小肠镜、胶囊内镜广泛应用于小肠疾病的诊断，提升了对小肠疾病的检出率，但临床操作时间长、检查费用高且患者较痛苦。快速CT扫描仪的运用采取螺旋扫描方法代替逐层扫描法采集体积数据，能够更好的显示小肠生理解剖特征和病变。经256层螺旋CT小肠造影扫描是一种新的小肠疾病检查技术，为无创或微创检查，操作简单，患者痛苦小，检查图像清晰，大幅提升了小肠内造影探测的图像质量，为临床医生的诊治实践提供更为丰富和全面的信息。经256层螺旋CT小肠造影扫描检查通过口服对比剂碘海醇，使肠管保持充盈，且味道甘甜，不易吸收，对血浆渗透压无显著影响，患者医疗检测操作的配合度较好[4]。
经256层螺旋CT小肠造影扫描用于小肠疾病诊断可清晰显示小肠解剖结构，便于准确评估患者病变程度。后处理技术应用冠矢状位及血管MIP重建，可以清晰现实小肠系膜血管、肠壁结构、肠管排列，可显示肠壁增厚情况和邻近淋巴结与周围组织病变。小肠常见疾病如肿瘤、肠梗阻、非特异性炎症等，基本影像为系膜血管异常和肠壁异常，经256层螺旋CT小肠造影扫描可以清晰显示肠系膜、肠壁结构和肠系膜血管，准确判断肠壁厚度和黏膜病变，对常见疾病均有较高诊断鉴别作用[4]。256层螺旋CT小肠造影扫描对小肠肿瘤具有高敏感性和特异性，肿瘤病变主要为小肠腺癌、小肠腺瘤，小肠腺瘤的诊断需要在肠管充盈状态下进行，需根据多平面和强化程度进行分析[5]。256层螺旋CT快速大范围扫描配合MPR、MIP、血管重建等后处理技术，可清楚显示肿瘤来源与肿瘤周围结构及转移情况，显示肠壁强化和肿瘤特征，动脉期血管生成技术可显示富血供肿瘤、供血动脉和侧支循环，对于保证定位诊断的准确性和可靠性具有重要意义[6]。
该组研究中经256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠疾病的灵敏度为93.8%，准确率为94.7%，阳性预测值为100%，阴性预测值为71.4%，特异性为100%。该研究与石磊[4]研究中，诊断准确率87.3%，灵敏度为78.9%，特异度为100.0%；李军等[8]研究中准确度为84.9%，灵敏度为79.5%，特异度为93.8%；对照存在一定差异，分析可能与样本量、对比剂、后处理技术有关。256层螺旋CT小肠造影扫描诊断小肠疾病具有优势，但受到辐射剂量的影响，限制重复检查，该院应用飞利浦256层极速iCT，后处理技术采用冠矢状位及血管MIP重建，其特征为多模型双空間，在不影响图像质量的前提下可降低辐射剂量，且无噪声增强。300例患者中漏诊11例，误诊5例，误诊、漏诊的原因尚待进一步研究。
综上所述，小肠充分充盈对小肠病变显示至关重要，结合多平面等重建技术，能够全景显示小肠内与小肠周围情况，更有利于小肠病变的检出。
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（收稿日期：2017-02-24）