摘要：小肠是全身消化道最长的器官，病变隐匿难以发现，临床症状及实验室检查无特异性，诊断较为困难，主要依靠影像学检查。钡剂造影、内镜、CT和MRI在小肠病变的诊断中各有优势。本文就这些技术对小肠疾病的诊断进展作一综述。
关键词：小肠病变；影像学；钡剂
小肠走形弯曲重叠，约占消化道总长度的3/4，病变隐匿，临床诊断较困难，影像学检查方法则显得尤为重要。传统的检查方法如X线小肠钡剂造影检查及内镜检查，对操作者的技术熟练程度有一定要求。随着CT和MRI技术的不断发展，CT小肠造影（CTE）及MR小肠造影（MRE）应用逐步增多，CTE及MRE不仅能够全方位多层次成像，且能够显示肠壁、腔内外病变，为临床的诊疗及预后判断提供了极大帮助。本文就各种小肠影像学检查方法及其临床应用作一综述。
1传统的X线小肠造影检查方法
X线小肠钡剂造影检查（SBE），根据使用造影剂手段不同分为口服钡剂造影和小肠灌肠气钡双对比造影[1]。口服法SBE操作简单易行，病人痛苦较小易于接受，能够显示小肠的大体轮廓及粘膜皱襞情况，但是小肠走行过长、弯曲重叠，无法同时全面显示整个小肠形态及粘膜，且对比剂在肠内移动的时间稍长则会导致凝结，不仅影响了小肠粘膜的成像，甚至会导致管腔的狭窄、堵塞，加重病人痛苦。灌肠法SBE操作复杂，不仅需要病人配合接受插管，对操作者的技术熟练程度及临床经验都有一定要求，存在一定的风险，因此临床应用有限。尽管X线小肠造影有一些缺陷，但仍然是很多小肠病变患者的首选检查方法，且可于透视下动态逐段观察小肠蠕动情况，尤其对于小肠病变所致梗阻诊断有重要的临床指导意义。导致小肠不全性梗阻的可以是良恶性肿瘤、炎症性疾病（如克罗恩病）、憩室或者胆道结石落入肠腔，在小肠钡剂造影中能够看到充盈缺损、龛影、粘膜皱襞中断破坏、管腔狭窄粘连等征象，对这些疾病的诊断具有重要价值。腹茧症是一种病因尚未明确的少见病，临床表现为不完全性肠梗阻，根据钡剂造影中"菜花"状、"手风琴"状、"拧麻花"状等特征性表现明显提高了检出率[2]。
2小肠镜及胶囊内镜检查方法
传统的小肠镜检查观察病变范围较短，现国内广泛使用的是推进式小肠镜，不仅可对小肠病变进行定位诊断，还可同时取活检并治疗。但是患者受检时仍然有一定痛苦，并可能发生一些并发症，如肠管粘膜的损伤、腹痛等。胶囊内镜（CE）操作简单，可以无创的观察到整个小肠。有学者[3]研究后发现CE对小肠病变诊断的敏感性和特异性与小肠镜相似，且患者耐受性较好，日常生活基本不受影响。但该方法也有缺点，CE不能进行活检和治疗，且费用较贵，有些病人难以承受。目前CE较多应用于消化道出血性病变及溃疡性病变的检查。文献报道胶囊内镜对不明原因消化道出血的诊断率达70%左右[4，5]。双气囊小肠镜（DBE）是在推进式小肠镜的基础上由日本学者山本博德等[6]改进而成，比普通推进式肠镜能够观察到更远的肠道，并且可以任意选择部位反复往返观察，同时可行活检及内镜治疗，已经应用于临床小肠疾病的诊治中。双气囊小肠镜的操作相对简单，检查前使用麻醉则能使病人配合并减轻痛苦，但仍然依赖于操作者的手法及熟练程度。同胶囊内镜的应用相似，双气囊小肠镜对于小肠不明原因出血的病因检测也有着重要的意义，确诊率亦为70%左右[7-11]。这些新改进的检查方法大大提高了出血性小肠疾病的诊断率，减轻了患者的痛苦。
3 CT小肠造影（CT enterography，CTE）
CTE利用多层螺旋CT的优势并结合小肠钡剂造影优点，不仅能够显示肠壁增厚、粘膜病变、肠腔的狭窄及扩张，还能反映腔外病变，如窦道、瘘的形成、跳跃性病变、盆腔脓肿及肠系膜淋巴结增大等。CTE相比传统小肠造影的优势早已得到公认[12]，最新的研究[13]表明多排螺旋CT对克罗恩病诊断的敏感度、特异度及准确度已高达90.0%、92.5%、90.6%，较以往单排螺旋CT诊断准确度大大提高，并且多个研究[14-16]报道克罗恩病患者病变粘膜增厚及分层强化与病变的活动度高度相关。此外，有学者[17]发现CTE表现与临床病理有一定相关性，不仅可以评判克罗恩病的活动度，并且可以评价临床疗效，从而指导治疗及预后。吴颖为等人[18]在利用CTE分析克罗恩病的临床研究中发现经临床治疗有效的患者CTE在肠壁厚度、CT值及肠壁强化特点等方面存在较大差异，可以很好地判断临床疗效。随着CTE应用的普及，有学者对比研究了CTE与胶囊内镜，发现两者对小肠疾病的检出率相似，但是CTE能充分显示肠壁改变及肠管外并发症，对克罗恩病活动性的评估具有重要价值[19]。有研究[20]发现CTE不仅能发现肠腔狭窄，还能够鉴别肠腔狭窄的性质，是纤维化导致还是炎症性狭窄，弥补了胶囊内镜易发生滞留的缺点。小肠肿瘤缺乏特异性症状，早期准确诊断较困难。CTE对小肠肿瘤的检查也有重要意义，不仅能够准确定位检出小肠肿瘤的数目，还能发现早期肿瘤病变，可作为小肠肿瘤的首选检查方法[21]。
通过强大的后处理功能使CTE为临床提供更多的关于肠道病变的信息，最大密度投影（MIP）和容积积分技术（VRT）重建等可以发现血管病变。CTE先根据所得图像观察了解小肠病变后可以结合CTA图像观察肠系膜血管病变及范围，能够对病变肠管进行三维定位。周敏清等[22]联合CTE及CTA对小肠病变患者进行各段小肠病变的检查发现，两者结合对于各段小肠病变的检出率均高于单独使用CTE检查，定位及定性诊断均有较高的临床应用价值。CTE不仅对小肠炎症性病变及肿瘤诊断有重要价值，对于结肠病变的应用也越来越广泛，多层螺旋CT结肠镜（CTC）在国外已经成功应用于结肠癌的筛查，我国亦对此有报道[23]，对于某些临床高度怀疑肠道病变却因各种各样的原因导致结肠镜或小肠镜检查失败的患者，行CTC联合CTE检查后不仅明确了病变部位，更重要的是有效减低了病灶的遗漏。
4 MR小肠造影（MR enterography，MRE）
MRI以其良好的软组织分辨率，并且能够多序列、多方位成像的优点广泛应用于多种临床病变检查。小肠MR检查安全可靠，能清楚地显示小肠病变的部位与范围，利用MR快速成像技术可以得到肠腔运动的动态图像[24]，对病变定性诊断具有较高的准确性。有文献[25]报道MR发现病变的敏感性近乎100%，诊断的准确率为77.4%，是诊断小肠疾病的一种有效的检查方法。MR的另外一个优势是没有电离辐射，患者可以多次接受检查，对于儿童及需要反复复查的患者有着非常重要的意义[26]。小肠MR造影分为口服法和插管法，两种方法都要保证对比剂进入小肠后使肠腔充盈扩张，能够良好的显示肠壁及粘膜皱襞。原则上来说，插管法小肠的扩张更佳，但是有学者[27]指出两种方法对于病变的检出差异不大，而插管法相对操作困难、患者耐受性差，口服法则相对简便易行，应用更广泛。儿童小肠的检查较成人更为困难，尤其是以往传统的检查操作复杂，患儿不能配合更是增加了难度，有学者对小肠病变进行分析后发现MRE对于儿童小肠疾病的临床诊断及疗效评判均有较好的应用价值[28]。
随着超高场强MRI技术及功能磁共振成像技术的发展，更多成像序列应用于小肠疾病的诊断。在国外MR动态电影序列等新技术已经应用于小肠功能动态观察的研究[29]，国内关于这方面的研究较少，但是亦有学者[30]通过大量资料分析后尝试研究MR电影技术定量评估正常小肠运动功能的可行性，结果发现MR电影能够对正常小肠的蠕动功能状况进行良好的定量分析评估。从理论上说，运用MR电影对小肠疾病患者进行小肠功能检查或许能够使小肠疾病的影像学诊断提高到一个新的水平。但此方面的研究结论不尽相同，国内有文献报道[31]常规小肠MR结合MR电影动态成像（CineMRE）并没有提高克罗恩病相关病变的检出率，仅在对小肠粘连定位方面有较高的准确性。然而Froehlich[32]等对小肠克罗恩病的患者应用常规序列结合电影序列进行检查却发现两者结合可以提高病变的检出率，并且发现了常规MRE漏诊的病灶，包括肠壁狭窄、增厚及脓肿等并发症。
以往低场强小肠MR由于受小肠运动的影响及扫描时间稍长导致获得图像的质量不高，高场强及快速序列的应用能够获得更优质量的图像。高分辨率3D动态增强序列也应用于小肠疾病的诊断中，其比普通的小肠MRI序列扫描速度更快，不仅可以观察肠壁粘膜病变、肠腔狭窄或扩张，同时能够观察肠管周围病变，对病变的检出更加直观、敏感。磁共振水成像技术也开始应用于小肠的研究中，能够对小肠常见的病变作出诊断，并且能够判断出梗阻的部位、肿瘤的形态及分期等。有研究[33]报道，用磁共振水成像技术扫描采集的图像比使用阴性对比剂获得的图像质量更优。水成像主要是利用水在重T2序列上呈现高信号，其他组织及实质性脏器则呈短T2信号，采用快速扫描序列，就可以得到对比度较好的图像，能够清楚地观察肠腔内外的情况，病变也较易被发现。
急慢性肠梗阻是较为常见的临床急腹症，导致肠梗阻的原因也有多种，比如手术粘连、肠道肿瘤、粪便堆积等，以往检查主要依靠腹部立位平片，其组织分辨率较差，更不可能显示梗阻管壁及管腔情况。MRE可显示梗阻部位管壁及腔内外情况，对于植物粪石有特殊的诊断价值，植物粪石在T1WI上呈周围高内部低的信号，在T2WI上呈稍低混杂信号，且T2WI上周围肠液高信号作为对比，粪石显示为炭黑色样结节。这一特征性表现可以帮助临床把植物性粪石所致梗阻与其他梗阻性病变区分开来[34]。
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编辑/申磊