[摘要] 目的 探讨外科治疗食管气管支气管瘘的临床效果,旨在提高诊治水平。方法 回顾性分析2005~ 2009年收治食管气管支气管瘘6例患者的临床资料,采用切断食管与气管或支气管之间的瘘管,分别修补消化道和呼吸道瘘口。结果 所有手术患者均安全渡过围手术期,无手术死亡病例。结论 食管气管支气管瘘很少自行闭合,一旦确诊,如病情允许应积极手术。
[关键词] 食管气管瘘; 食管支气管瘘; 外科治疗
[中图分类号] R635 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-119-02
食管气管瘘和食管支气管瘘临床上很少见,由于常缺乏典型症状(Ono征),早期诊断困难,长期内科治疗预后差,延误诊治。我们收治的6例食管气管瘘和食管支气管瘘,经外科手术治疗取得满意效果。报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
6例中女4例,男2例。年龄3 ~68岁,平均(47±16)岁。食管气管瘘4例,食管支气管瘘2例。瘘管长度1.0~3.5cm,瘘管口径0.4~1.3cm。原发病为食管异物2例,食管癌术后胸腔胃支气管瘘1例、气管瘘1例,先天性支气管食管瘘1例,创伤性食管气管瘘1例。临床症状主要表现为进食后呛咳,流质饮食症状更明显,可以咳出进食食物,偶有气急、咳血,常有发热及反复发作的肺炎。肺部体征为呼吸音降低,闻及湿啰音,肺部叩诊浊音。4例经食管复方泛影葡胺造影确诊,胃镜检查发现瘘口3例,2例经纤支镜检查发现瘘口,1例经64排CT确诊。
1.2 方法
6例均采用手术治疗,双腔气管内插管全身麻醉,切断食管与气管或支气管之间的瘘管,气管、支气管、食管缺损处分别缝合修补,并用胸膜、肌肉等活体组织包裹气管侧瘘口,外涂生物胶以减少瘘复发。肺部有严重病变者,同时切除病变肺叶。
2 结果
本组1例直接行瘘管结扎,术后3d复方泛影葡胺消化道造影,仍有瘘口通向气管,饮水有呛咳。手术后2周再次手术,切断瘘管并分别缝合食管及气管治愈。1例食管癌术后、术中发现原来贲门处与气管有瘘口,两者呈胼胝体样粘连,分离胸腔胃瘘口周围组织,分开胸腔胃与支气管,3-0无损伤线分别缝合两瘘口。4例直接切断食管与气管或支气管之间的瘘管分别缝合,同时右下肺叶切除1例。所有患者均安全渡过围手术期,无手术死亡病例,均恢复正常饮食,食管气管支气管瘘修补成功。
3 讨论
食管气管支气管瘘有先天性和后天性两种,以后者较多。先天性系胚胎发育早期,内胚层前肠贯通不全的发育畸形,食管空泡期发育障碍造成食管气管分割不全形成食管气管瘘[1]。先天性瘘管的内壁大多被覆鳞状上皮[2],瘘管外壁光滑,瘘周围缺乏炎症改变,无粘连肿大的淋巴结。先天性食管气管支气管瘘成年后才出现典型症状,可能与以下原因有关:(1)瘘管较细,肺部及气管症状比较轻;(2)瘘口处有一层较薄的隔膜,早期未破;(3)瘘口处黏膜形成皱襞,吞咽时形成单向活瓣,食物不宜误入气管内;(4)食管处瘘口低,气管瘘口高,瘘管外肌肉收缩等可以使瘘管变窄或关闭。成年后瘘管隔膜破裂、食管支气管协调功能破坏及炎症造成黏膜固定等引起典型症状进食后呛咳,特别是咳出食物残渣而确诊。后天性食管气管支气管瘘主要是由创伤、炎症、肿瘤、食管异物等引起,一般瘘管周围粘连明显,瘘管极不光滑。检查首选食管复方泛影葡胺造影,其次是胃镜检查、支气管镜和64排CT等。
食管气管支气管瘘治疗方法较多,有内科保守治疗、内镜及介入治疗和手术治疗等。晚期肿瘤不能耐受手术的瘘,一般采取内科保守治疗,控制感染,保留胃管或肠外营养。近年来随着介入、内镜等新技术的应用,食管带膜支架植入,可以通过物理方法遮盖瘘口恢复进食,防止异物进入呼吸道,控制吸入性肺炎,是恶性肿瘤患者有效的姑息性治疗方法,可以迅速改善患者的症状。毕明刚等[3]报道125I粒子覆膜支架治疗恶性食管气管瘘19例取得良好效果,该支架不但能迅速终止瘘,并且携带的125I粒子对肿瘤组织长期照射,不断地消耗肿瘤干细胞使肿瘤细胞死亡,是晚期食管癌、不能耐受手术患者的选择。另外内镜下电灼和金属钛夹缝合术对瘘口较小的病变效果较好。对于食管气管瘘不能手术治疗者,需长期肠内营养的患者可以在内镜引导及介入下,经皮穿刺胃造瘘或空肠造瘘放置营养管,该方法有操作简便、快捷、创伤小、不需要全身麻醉等优点。
食管气管支气管瘘很少自行闭合,一旦确诊,如病情允许应积极手术。手术方法主要有三种,即瘘管直接结扎术、切除瘘管食管气管支气管分别修补术、食管改道术。巫国勇等[4]报道,19例气管食管瘘和支气管食管瘘分别采用内科保守治疗、食管支架植入术和手术治疗,内科保守治疗组改善8例,死亡2例,食管支架植入术3例治愈,手术组6例全部治愈。结论是能耐受手术者,首选手术治疗。刘建明等[5]报道较大的瘘口用牛心包片补充残缺部分,中间再辅以附近胸膜或肌瓣相隔离,术后恢复良好。本组1例采用瘘管直接结扎术,手术失败,后均采用切除瘘管食管气管分别修补术治愈。手术的关键是查找瘘口,食管瘘口常发生在食管中段、气管分叉5cm范围内,支气管侧85%在下肺背段膜部[6]。瘘管周围一般粘连严重,应细心分离,切除瘘管后气管、支气管、食管缺损处分别缝合修补,同时在两者间置入胸膜、肌肉瓣等组织包裹气管侧瘘口,并且外涂生物胶以减少瘘复发。如病变侧肺叶同时伴器质性病变应同时切除。
本病非手术治疗预后差,术中找到瘘管切除并修补食管及呼吸道瘘口,均可获得满意结果。为了预防肺部并发症的发生或进一步的加重,一旦确诊此病,可以采用保守治疗改善患者的营养状态及肺部症状,积极术前准备,为手术治疗打下基础,尽早手术。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-03-09)