评价。 结果 L组患者在检查中、检查后的血压与麻醉前的血压比较均有所上升，差异有统计学意义（P < 0.05），PR组患者在检查中、检查后的血压与麻醉前的血压比较均有所下降，差异有统计学意义（P < 0.05）;PR组麻醉效果显著优于L组，确诊率明显高于L组，取材不满意率明显低于L组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;与L组比较，PR组在检查中更易出现心动过缓，两组均未出现其他严重并发症。 结论 与局部麻醉比较，无痛镇静麻醉能显著降低患者术中或术后血压，更加适用于高血压患者EBUS-TBNA检查。
[关键词] 超声引导下经支气管针吸活检;高血压;利多卡因;丙泊酚;瑞芬太尼
[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0108-04
[Abstract] Objective To observe the effect of painless sedation and anesthesia on blood pressure in patients with hypertension by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration biopsy （EBUS-TBNA）. Methods From January 2016 to December 2017， 70 cases of hypertension patients with mediastinal and hilar occupying lesions on chest enhanced CT admitted to the Department of Respiratory Medicine of Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were selected. EBUS-TBNA examination was performed in 40 patients under painless sedation and anesthesia （PR group， n = 40）， and EBUS-TBNA examination was performed in 30 patients under local anesthesia （L group， n = 30）. The changes of blood pressure， heart rate and blood oxygen saturation in the two groups were observed when the two anesthesia methods were used for examination， and the anesthetic effect， subjective feelings and adverse reactions of the patients in the examination were evaluated. Results Blood pressure of patients in the L group increased during and after examination compared with that before anesthesia， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The blood pressure of patients in the PR group decreased during and after the examination compared with that before anesthesia， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The anesthesia effect of PR group was significantly better than that of L group， the diagnosis rate was significantly higher than that of L group， and the satisfaction rate of sampling was significantly lower than that of L group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Bradycardia was more common in PR group than in L group， and no other serious complications were found in both groups. Conclusion Compared with local anesthesia， painless sedation anesthesia can significantly reduce patients′ intraoperative or postoperative blood pressure， which is more suitable for ebus-tbna examination in patients with hypertension.
[Key words] Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration; Hypertension; Lidocaine; Propofol; Remifentanil
临床纵膈内淋巴结检测主要通过超声引导下经支气管针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiratio，EBUS-TBNA）进行组织细胞学检查，并具有高准确性、高敏感性及创伤性低等优点[1]。需EBUS-TBNA检查的患者多伴有并发症，其中高血压属于最为常见并发症之一。有研究[2]提示EBUS-TBNA由于检查必须经气道精细检查，因而保持患者上呼吸道通畅与在气道内的长时间操作具有矛盾性。
研究[3]提示EBUS-TBNA的麻醉方式对检查的正常进行具有密切相关性。目前，临床关于EBUS-TBNA的麻醉方式主要分为局部麻醉和无痛镇静麻醉，具体麻醉效果存在分歧。故而，本研究观察无痛镇静麻醉方式用于高血压患者支气管内EBUS-TBNA时，对患者血压的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年12月南京医科大学附属江宁医院收治的需要行EBUS-TBNA检查的高血压患者70例，性别不限，按照麻醉措施将其分无痛镇静麻醉下EBUS-TBNA检查组（PR组，n = 40）和局部麻醉下行EBUS-TBNA检查组（L组，n = 30）。L组年龄61～76岁，平均（67.5±14.7）岁，体重57～79 kg，平均（65.5±12.9）kg;PR组年龄60～75岁，平均（64.90±12.23）岁，体重55～78 kg，平均（63.3±11.5）kg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。排除标准：7 d内接受过全身麻醉;1个月内接受过试验性药物;14 d内应用α2受体激动药;手术前1 h内静注或4 h以内口服或肌内注射阿片类药物;伴有房室传导阻滞，严重心肝肺肾等合并症;过度肥胖及患有睡眠呼吸暂停综合征的患者。
1.2 方法
PR组：40例患者无痛镇静麻醉下行EBUS-TBNA检查，术前准备完善后，患者取仰卧位，监测患者血压、心率和脉搏、血氧饱和度，靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼，经气管间断注入2 mL利多卡因（5%），尽量避免患者躁动和呛咳。先行支气管镜检查以清理气管道内分泌物;经鼻支气管镜置入，依据CT扫描提示确定穿刺角度、深度及具体部位;到达理想穿刺点后，TBNA专用活检穿刺针插入气道，采用推进法结合穿透气道壁刺入肿物或淋巴结，穿刺针适当不同方向抽动几下以提高获得标本的机会;穿刺针拔出后将标本喷涂于载玻片上，95%乙醇固定后送检。
L组：30例患者在局部麻醉下行EBUS-TBNA检查，术前准备完善后，患者取仰卧位，监测患者血压、心率和脉搏、血氧饱和度，常规局部噴雾及利多卡因（5%）对咽喉部进行局部麻醉;给药后嘱咐患者平卧，经口腔插支气管镜，进入器官后再给予5 mL利多卡因（5%）注入气道，其余步骤同PR组。
1.3 观察指标
1.3.1 生命体征观测 比较两组患者在静息状态（T0）、入镜前（T1）、检查中（过声门后10 min，T2）、出镜即刻（T3）4个时间心率、血氧饱和度、舒张压、收缩压。
1.3.2 麻醉效果评价 评判标准[4]如下，优：顺利插管进镜，无阵咳及恶心反射，纤维支气管镜通过会厌、声门、气管及支气管时无咳嗽或轻度咳嗽，检查能顺利完成。可：插管进镜过程有恶心反射，咳嗽程度较重，但无明显发绀及憋气。差：插管进镜不顺利，镜体进入气管后，患者有剧烈呛咳、憋气，轻度发绀，不能完成检查。
1.3.3 取材情况评价 淋巴结针吸活检液体部分涂片中如可见多个淋巴细胞团，或有诊断意义的细胞，认为取材满意;出现大量红细胞或有核细胞很少，则认为取材不满意[5]。
1.3.4 耐受度及不良反应评价 患者耐受度评价采用3分利克特量表[6]进行评价，包括操作时是否感觉不适，是否有呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状;无上述状况记1分，轻度记2分，严重记3分;分值越低表示患者耐受度越高。记录麻醉后恶心呕吐（术中至术后6 h）、呼吸抑制、严重心动过缓（HR<50次/min），内窥镜穿刺时气胸、纵隔气肿、纵隔大血管破裂出血等严重并发症等不良反应的发生情况。
1.4 统计学方法
统计软件应用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行重复测量设计的方差分析，两两比较用LSD-t检验;计数资料采用百分率表示，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者生命体征比较
L组患者EBUS-TBNA检查时，T2、T3时心率、收缩压、舒张压较T0时显著升高（均P < 0.05），PR组患者EBUS-TBNA检查时，T1、T2、T3时收缩压、舒张压，与静息状态下的收缩压、舒张压比较均下降（均P < 0.05），且PR组T2、T3时心率、收缩压、舒张压低于同时间点L组。见表1。
2.2 两组患者麻醉效果比较
2.3 不良反应发生情况
与L组比较，PR组在检查中更易出现心动过缓，两组均未出现呼吸抑制等不良反应。两组患者操作过程中除内窥镜穿刺点少许出血外，未发现气胸、纵隔气肿、纵隔大血管破裂出血等严重并发症。
3 讨论
纵隔病变不易获取病理和细胞学标本，目前多行纵隔镜或开胸活检，但此两项检查创伤大、费用高[7-9]。经支气管镜针吸活检（TBNA）定位准确、创伤小、阳性率高、操作方便，使纤支镜的检查范围由腔内病灶扩展至腔外、纵隔内病灶，可对纵隔内淋巴结进行针吸活检，从而提高纵隔病变尤其是结节病的诊断阳性率[10-11]。但进行纵隔内淋巴结患者多伴有并发症，其中高血压最为常见。
气道内超声检查是将超声微探头通过支气管镜的活检通道进入到气道内扫描，能检查到气道管壁及管壁外的病变[12]。TBNA的最大优势是通过穿刺针穿到管壁外取得病变组织，能大大提高诊断率[13-14]。但常规的TBNA进针时不能窥见病变组织，操作较盲目，降低了阳性率且有误伤气道周围正常器官的风险[15]。EBUS引导能明显提高TBNA的阳性率、并能减少穿刺次数，且对人体无损害、在支气管镜室即可操作[16-17]。因此TBNA可作为日常纤支镜检查中的一个重要项目，解决临床上纵隔疾病诊断难的问题，提高纵隔病变诊断阳性率。
现阶段TBNA的进行主要于局麻状态下进行，操作时间较长，患者较为痛苦，接受程度低，但关于全麻状态的检查资料较为缺乏[18]。本研究各组患者生命体征比较无痛镇静麻醉下EBUS-TBNA检查时在麻醉后、入镜时、检查中、检查后的收缩压、舒张压，与麻醉前的收缩压、舒张压比较均有所下降，差异有统计学意义;心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义，局部麻醉下EBUS-TBNA检查时，在麻醉后收缩压、舒张压，与麻醉前的收缩压、舒张压比较均有所下降，但检查中患者心率、收缩压、舒张压较检查前显著升高，与同时间点无痛镇静麻醉检查比较差异有统计学意义;血氧饱和度在两组患者组内各时间点及组间比较差异均无统计学意义。上述结果提示EBUS-TBNA检查过程中无痛镇静麻醉较局部麻醉能显著降低患者术前或术中心率、血压，临床效果更好。
不良反应发生情况结果显示与L组比较，PR组在检查中更易出现心动过缓，但两组间差异无统计学意义，两组均未出现呼吸抑制等不良反应。两组患者操作过程中除内窥镜穿刺点少许出血外，未发现气胸、纵隔气肿、纵隔大血管破裂出血等严重并发症。上述结果提示高血压患者EBUS-TBNA检查进行无痛镇静麻醉安全性更高。
各组患者麻醉效果比较结果显示，无痛镇静麻醉效果显著优于局部麻醉;PR组确诊率明显高于L组;取材不满意率明显低于L组。上述结果说明与局部麻醉比较，无痛镇静麻醉麻醉效果更好，取材过程加通畅，满意度更高。支气管镜作为一类入侵式检查，能够对呼吸道产生损伤和刺激，进而致使支气管痉挛，加剧血流动力波动甚至出现低血氧症，增加手术风险程度，影响检查最终结果[19-20]。无痛镇静可使患者处于完全放松状态，TBNA检查时并不会表现出屏气、呛咳、恶心及呕吐等不良反应，检查过程更加易行方便，安全性更高，因而取材满意度及确诊率更高。
綜上所述，与局部麻醉比较，无痛镇静麻醉能显著降低患者术前或术中心率、血压，更加适用于高血压患者EBUS-TBNA检查。
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（收稿日期：2018-07-31 本文编辑：封 华）