【摘要】 近年来，随着外科手术手段与技术的迅猛发展，大量新设备、新工具不断在骨外科手术中应用，不仅在很大程度上提高了骨外科手术水平与手术质量，同时也满足了患者日益上升的治疗要求。微创技术已经成为现阶段骨外科临床中必不可少的重要组成部分，对推动我国骨外科医疗事业的发展具有重要意义。本文将结合我国骨外科微创手术的发展现状及时个人临床体会，对微创技术在骨外科的应用情况进行综述。
【关键词】 微创技术； 骨外科； 手术
中图分类号 R68 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）13-0144-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.13.074
手术技术的发展水平是外科治疗水平的直接反映，同时也是制约外科治疗技术发展的重要因素，尤其是对于骨外科临床工作来说，手术是最重要的治疗手段同时也是最有关的治疗手段[1]。但是，长期以来，我国骨外科临床中的手术技术相对落后，发展较高滞后，难以满足骨外科国际化发展的速度以及患者的需求。多年来，在众多骨外科学者的钻研与努力下，微创技术在骨外科的应用取得了巨大的进步，使微创技术在骨外科中得到了更好地应用和普及，在很大程度上促进了骨外科微创手术的发展和进步，同时也对骨外科工作者的专业素质提出了更高的要求。笔者将在本文中结合自己多年来的骨外科工作经验总结并分析微创技术在骨外科临床中的应用与现状，并对其缺点与不足进行探讨，对微创技术在骨外科的应用情况进行综述，以期提高其临床应用程度。
1 微创技术在骨外科的应用
1.1 骨折手术治疗
近年来，随着外科临床医生对手术解剖学及骨折生物学等相关理论研究的深入，以及对患者骨折愈合影响因素认识的加深，生物学固定方式逐步代替了传统的固定原则与固定方法，通过在临床中越来越多地开展应用微创技术，打破了传统固定方法对骨折机械性的过度强调，能够促进临床微创技术的完善与进步。另外，也在很大程度上推动了微创技术在外科手术治疗中的发展与应用。
与传统开放性手术相比，微创手术技术具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优势，能够更好地保护骨折端局部血运，最大限度地修复组织的生物学环境[2]，提高患者术后的切口与运动功能的恢复；同时也更加注重骨折的个体化治疗，最大限度地避免了医源性损伤的发生，提高了骨外科的手术治疗质量与治疗效果。
1.2 关节外科
微创技术不仅在骨折治疗中得到了广泛应用，在骨关节疾病的手术治疗中也发挥着重要的作用。
1.2.1 微创全髋关节置换术 以往的全髋关节置换术手术通常会严重破坏患者的股四头肌力学结构，而且会严重破坏关节肌肉，术后增加了伤口感染的几率，同时会影响患者的术后伤口与运动功能的恢复[3]。近年来随着微创技术在骨科领域的不断拓展，其在全髋关节置换术中的应用也越来越多微创技术全髋关节置换术中的优势主要表现在：（1）皮肤切口小，手术瘢痕小；（2）微创技术可以明显减少全髋关节置换术中对患者肌肉的破坏，减少出血量，而且能够有效减轻患者的疼痛；（3）术后髋关节更加稳定，关节功能恢复更好，患者能迅速恢复劳动能力；（4）为患者节约住院费用与药物成本；（5）减少手术之后髋关节感染的几率，住院时间缩短，患者满意度高。
1.2.2 关节镜介入技术 关节镜技术是最早应用于骨外科临床中的微创技术之一，早期的关节镜技术只适用于膝关节手术，现阶段该项技术已经成功应用于肩、肘、腕、踝、髋及指（趾）间等全身多个关节[4]，而且关节镜技术也从单纯的疾病检查与诊断发展为关节镜下手术及功能重建；另外，关节镜技术还可以加深手术医生对人体关节生理结构及病理的了解程度，扩大了对于关节疾病的与诊疗范围与诊断的准确率，从而使关节内病变手术治疗成为可能，这是常规手术难以完成的，在很大程度上使得关节镜技术在骨外科也得到了迅猛的发展。
1.3 脊柱外科
经皮穿刺微创治疗技术早在上世纪60年代就已经开始在人类脊柱疾病的临床治疗中开展[5]，早期的经皮穿刺微创治疗需要在X线透视的引导进行，最常见的就是在单纯性腰椎间盘突出症的治疗中采用蛋白酶注射技术，临床效果明显优于保守治疗，但是术后并发症的发生率较高，而且远期疗效不够理想；70年代后期，经皮穿刺微创治疗技术有所发展，通过在椎间盘内置入套管，利用特制器械对病变髓核组织进行机械切割，可以明显减少术后并发症的发生率；到了上世纪90年代，激光光导纤维的出现再次推动了脊柱外科微创治疗技术的发展，通过的椎间盘置入工作套管的同时利用激光的能量将腰椎间盘髓核组织气（碳）化，能够有效缓解椎间盘内部压力，从根本上减轻或消除腰椎间盘髓核组织对局部神经根的压迫，使患者的临床症状得到缓解或消失，最终达到治疗的目的。
1.3.1 显微椎间盘髓核摘除术 微创通道下显微椎间盘髓核摘除术是欧美国家临床中最常用的治疗椎间盘突出症的微创脊柱外科技术，该系统工作通道的直径为18 mm[6]，由一系列同心扩张套管和不同长度的薄壁管状工作通道组成，手术通常是在显微镜下完成，通道的安放位置取决于手术的部位与病理情况；减压之前要注意根据手术区域的不同制定合适的手术路径，如果手术区域为椎间孔外神经，则可以将工作通道置于横突间的横突间膜上，手术中要先确定横突间膜并充分显露出行根，出行根一旦确定即可以在神经根深部找到突出的椎间盘组织，以便进一步治疗。微创腰椎减压术主要适用于中央椎管、侧隐窝及椎间孔区域的减压治疗，另外也有报道称显微椎间盘髓核摘除术对椎间孔外椎间盘组织切除的效果也非常理想[7]。
1.3.2 侧方腰椎椎间融合术 临床中侧方腰椎椎间融合术主要包括经椎间孔椎间融合，经前路椎间融合、经后方椎间融合，以及内窥镜下经腹膜外入路侧方椎间融合等术式，其优势主要有：融合率高；可以恢复腰椎前凸与椎间隙高度，同时摘除造成疼痛的椎间盘组织，目前在临床中的应用十分普遍，
1.3.3 经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF） TLIF是指经椎间孔由单侧显露椎间隙，通过独立的后方切口同时完成后方腰椎管减压及前方椎间融合的手术方法。TLIF手术对神经结构的牵拉较小[8]，TLIF术中会最大限度地保留脊柱后方结构，避免向横突外侧剥离，而且双侧关节突关节完全切除，减少了对神经的损害；另外，TLIF手术的切口小，疼痛轻，与PLIF手术相比具有术后患者恢复快，住院时间短，感染等并发症的发生率也相对较低。但是，微创TLIF手术对手术医师的要求很高，尤其是在处理翻修病例时要由临床经验丰富的医生来操作，术后患者的功能恢复效果更好，住院时间更短。
1.3.4 微创腰椎半椎板切除术 微创腰椎半椎板切除术可以通过单侧切口彻底对病变椎管进行减压治疗，术中将工作通道向背侧倾斜即可观察到棘突与对侧椎板，将硬膜囊即可同时切除黄韧带与对侧上关节突，从而实现双侧减压；保留多裂肌在棘突上的腱性止点是微创腰椎半椎板切除术的原则。在手术中要注意：L3、棘突及关节突关节间的椎板很窄，而且上位腰椎的解剖结构与下位腰椎不同，如果选择双侧入路技术，则需通过左侧半椎板切除来完成对右侧侧隐窝的减压； 如果选择单侧入路，则必须对同侧的上关节突进行较多切除以达到对同侧侧隐窝进行减压的目的[9]。
1.3.5 微创后路固定术 微创椎弓根螺钉植入技术在椎弓根外侧缘做纵向切口，并在多裂肌和最长肌之间进行分离，其目的是为了尽量保护多裂肌的功能，采用经皮或旁正中小切口入路，经皮椎弓根螺钉植入技术是在X线透视下完成。术中先将套管针置入椎弓根内，进行椎弓根穿刺，穿刺成功后沿套管插入导丝；按照导丝的安放序列扩张导管与局部软组织，在对软组织进行逐级扩张之后，安放工作通道，显露峡部及头侧和尾侧的乳状突，采用高速磨钻开口，然后以椎弓根探子锥入椎弓根，在导丝引导下植入攻丝与椎弓根螺钉（中空或非中空椎弓根螺钉均可）；在工作通道下可以对关节突关峡部、横突做去皮质处理，从而进行植骨融合； 术后一般采用经皮安放连接棒的方式以减少对周围软组织的损伤。
与经皮椎弓根螺钉植入技术相比，微创小切口植入技术具有以下几个优势：术中能够直视地观察手术区域的解剖结构；后方植骨融合操作区域较大，手术操作难度小，而且对患者的额外损伤小；对椎弓根螺钉的要求较低，使用中空或非中空椎弓根螺钉均可。
1.4 计算机辅助技术
1.4.1 计算机导航 近年来，计算机技术为关节疾病的临床治疗发展提供了有力的保障，其在骨外科中的应用要以可视化技术为主，目前该技术已广泛应用于脊柱外科、骨盆与髋关节外科，使传统骨科手术向微创目标前进了一大步[10]。骨科手术导航系统将透视成像系统与影像导航有机结合在一起，能够利用三维立体技术对手术区域结构进行定向与定位，提高内固定装置放置的准确性，同时也减小了手术医师的操作难度；另外，计算机导航技术在手术中的应用还在很大程度上简化手术操作步骤，节省手术时间，缩小手术切口，减少术后并发症及住院时间，提高手术的安全性。
1.4.2 虚拟技术 虚拟技术是指利用虚拟数据库技术对患者骨骼、血管、神经和病变组织进行虚拟浏览与准确透视，并建立虚拟图像，从而直观地了解人体内部组织与结构，对在手术中虚拟技术是能够帮助医生精确定位、完成手术设计、模拟手术操作等[11]，还可以预测手术后可能出现的并发症与手术效果，提高了手术的安全性。
1.4.3 计算机辅助设计制造 计算机辅助设计与制造技术通过对关节CT三维图像的重建可以准确定量关节的几何形状，并未患者设计合适的人工髋关节，计算机辅助设计与制造、医用机器人已经在计算机辅助矫形外科、袖珍机器人、远程遥控手术等方面取得一定成效，同时也为临床接骨技术提供新的思路[12]。
2 局限性与误区
微创技术虽然优势明显，但是在其临床应用过程中仍然存在不足与误区。微创外科是一门新兴的理念与技术，医务工作者对微创技术的了解不能仅仅局限于手术治疗，而就要系统服、综合地考虑其在临床中的作用与价值，正确服开展微创技术。
2.1 局限性
微创技术通过多节段的手术方式以减少对软组织的损伤，但是多节段的手术方式需要借助多维透视监测来完成，总而大大提高了患者的手术时间与放射线暴露时间，在一定程度上会影响微创技术在骨外科的发展和推广[13]。
2.2 误区
微创技术在骨外科临床中的应用主要存在以下误区：（1）片面地将微创技术等同于“小切口“，以至于过度强调最小切口，手术中就会经常出现术野暴露不充分，不利于术中观察及手术操作，增加哦了对切口周围组织的医源性损伤的风险，甚至造成病变探查不彻底[14]。（2）手术指征过于宽泛，暴露范围小，对病变和解剖结构的观察不完整，因此在实践中要理性认识微创技术，避免单纯追求微创手术。（3）微创手术由于视线有限会增加神经血管的损伤几率，这就要求手术医师熟悉局部解剖及个性化手术操作，严格执行岗前培训与资质认证。（4）手术医生如果对微创手术设备工作原理及应用情况缺乏经验，就会在操作与治疗中存在误区，降低手术效果，影响患者康复。
3 展望与期许
本文立足于微创技术在骨外科的发展现状，结合自身临床实践经验，对微创技术在骨外科应用中的诸多优势进行论述，同时也总结了其存在的不足以及在实际运用中的误区。只有正确认识微创技术的优势与不足才能真正在骨外科有效发挥其技术的优势，为骨外科疾病的诊疗做出贡献。
随着微创技术在骨外科临床中应用的成熟与进步，越来越多的先进科技成果大大改善了传统治疗方式的不足，提高了骨科疾病的诊断与治疗水平，拓展了治疗领域，提高了手术的精确性、安全性与有效性，在临床治疗中具有巨大的发展空间[15]。今后，骨科疾病的诊疗会与肿瘤、心脑血管等疾病一样逐步从大体、细胞、分子水平走向基因水平，向微创、微观、微量或遥控、动态和智能化方向发展发展。但是，微创技术的治疗效果以适应证为前提，适应证和禁忌证的把握需要总结临床经验，以严谨的理论作为依据，通过科学的实验方法，客观服评价分析，才能更好地推动微创技术在临床中的发展。
总之，微创理念的确立与微创技术的应用极大的推动了骨外手术的发展，是有创技术与无创技术发展的桥梁与纽带，但是微创技术现阶段仍处于起始阶段，需要通过大量的临床研究与经验总结来客观分析与综合评价。
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（收稿日期：2015-01-12） （编辑：程旭然）