[摘要] 目的 探讨颅底骨折合并脑脊液漏的诊断与治疗。 方法 对68例颅底骨折合并脑脊液漏患者采用保守治疗，包括患者平卧或半卧位，吸氧、止血、预防感染，保持外鼻道、外耳道清洁通畅，密切监测生命体征，观察意识、瞳孔，行腰椎穿刺、腰大池引流；保守治疗无效采用手术治疗。 结果 68例患者中，经一般保守治疗治愈55例，经腰椎穿刺、腰大池引流治愈10例，经手术治疗治愈2例，死亡1例，死亡原因为颅内感染。 结论 颅底骨折合并脑脊液漏的患者通过正确诊断，及时、积极的保守治疗，绝大多数可以治愈，预防和治疗并发症是降低病死率的关键。
[关键词] 颅底骨折；脑脊液漏；诊治
[中图分类号] R683.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0180-02
创伤性脑脊液漏是指颅脑外伤引起蛛网膜撕裂，硬脑膜和颅骨的连续性中断导致脑脊液漏出，常见液体从鼻内滴出称为脑脊液鼻漏，液体从耳内滴出称为脑脊液耳漏。颅底骨折合并脑脊液漏在临床上较为常见，发生率为5.0%～24.6%，颅底骨折以线形为主，因骨折线常通向副鼻窦或岩骨乳突气房，分别与鼻腔或外耳道相通，形成隐匿性内开放性骨折，常因基底部脑膜撕裂而伴发脑脊液鼻漏、耳漏或血性脑脊液从鼻腔、外耳道溢出，形成隐匿性颅脑损伤，引起较重的临床症状，甚至有继发颅内感染的危险。探讨本院68例颅底骨折合并脑脊液漏患者的诊断与治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2007年8月～2012年8月68例颅底骨折合并脑脊液漏患者作为研究对象，其中男42例，女26例；年龄13～75岁；脑脊液鼻漏47例，脑脊液耳漏18例，脑脊液鼻漏合并脑脊液耳漏3例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 对所有头部受外伤、伤后有不同程度口鼻腔及外耳道流出淡红色或清亮液体的患者，结合头晕、头痛、“熊猫眼”征、耳后淤斑等，排除鼻腔及外耳道裂伤作出临床诊断。根据鼻腔或外耳道漏出液做糖定量测定（>30 mg/dl）作出定性诊断。采用高分辨率CT（HRCT）或CT三维重建对漏口作出定位诊断。经保守治疗无效者行MRI脑池显影（MRC），再次确定漏口，以便手术。
1.2.2 治疗措施 一般保守治疗采用半卧位或平卧位，脑脊液耳漏者应偏向患侧，吸氧，止血，安静休息，适度镇静，清洁且勿堵塞鼻腔或外耳道，并尽力避免擤鼻、屏气、呛咳、打喷嚏，常规给予缓泻剂保持大便通畅，密切观察患者生命体征、意识及瞳孔变化。经一般保守治疗后脑脊液漏患者无明显改善，行腰穿、腰大池持续引流。采用以上方法多数颅底骨折合并脑脊液漏患者可治愈，若仍无效者，行手术修补漏口。
2 结果
所有68例患者经一般保守治疗治愈55例；13例经一般保守治疗96 h无明显好转改用腰穿、腰大池持续引流治愈10例；3例经保守治疗无效3周后行脑脊液漏修补术（1例脑脊液耳漏经硬膜下修补，缺损处用自体脂肪生物胶封闭后取自体组织筋膜瓣加固，2例脑脊液鼻漏者配合耳鼻咽喉医生行经鼻切开用自体筋膜加生物胶填塞修补），手术修补后行腰穿持续引流5 d，其中2例治愈，1例死亡（死亡原因为继发颅内感染）。67例治愈者经3～6个月随访未再次出现脑脊液漏。
3 讨论
3.1 诊断
3.1.1 临床诊断 有头部外伤史，伤后常有不同程度的口鼻腔及外耳道出血，颅前凹底部骨折，可撕裂硬脑膜累及副鼻窦，出现脑脊液鼻漏；脑脊液常与血液相混淆，呈淡红色，滴在吸水纸或纱布上，可见血迹外有黄色浸渍圈；被脑脊液浸湿的手帕，不像被鼻涕或组织渗出液浸润干后会变硬的现象，可作为鉴别脑脊液鼻漏的一种简单方法。颅中凹骨折若鼓膜未破，则血液经耳咽管流入咽部，从口腔溢出或咽部咽下；若颅中凹底部硬膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道溢出；临床应仔细检查，以排除鼻腔、鼻黏膜出血流入鼻腔或外耳道壁裂伤出血及颌面部裂伤出血流入外耳道所造成的假象[1]。
3.1.2 定性诊断 脑脊液鼻漏应与过敏性鼻炎、鼻窦炎鉴别；鼻腔或外耳道漏出液的糖定量测定>30 mg/dl，一直被认为是确定诊断的有力依据[2]。近年来有学者认为糖定量测定有一定的假阳性率，提出行漏出液中β2转铁蛋白（去唾液酸转铁蛋白）的电泳定性测定，β2转铁蛋白存在于脑脊液中，血清、鼻腔分泌物中缺如（血清、鼻腔分泌物中为β1转铁蛋白），鼻漏、耳漏检查的假阳性及假阴性均少见，且仅需少量漏液（<1 ml）即可作出诊断[3]。耳鼻漏的排除询问，有无耳聋、耳鸣、头晕等症状，可行耳镜检查。
3.1.3 定位诊断 定位诊断即要明确硬膜-颅骨缺损部位，其可靠性和准确定位直接关系到手术入路及手术效果。①X线摄片：对某些病例可能会提供一些颅底骨折或骨质缺损的资料，但由于颅底凹凸不平，有沟管孔裂重叠干扰，尤其在脑脊液漏的诊断中已被CT所取代。②脑池造影薄层CT冠状扫描：可直接发现造影剂通过硬脑膜-颅骨缺口；发现颅底骨折或骨质缺损；发现鼻腔、鼻窦、分鼻道或外耳道棉试有造影剂。③HRCT或三维重建CT检查：对颅底骨性结构显示非常清晰，颅底硬膜与颅骨粘连紧密，有骨折或骨质缺损时，常伴有硬膜撕裂，故临床常将颅底骨缺损作为脑脊液漏定位的重要依据[4]。④MRI脑池显影（MRC）：MRI的优势在于可以多种断面成像，软组织清晰，具有软组织或脑池显影清晰、快速无创等优点[5]。Shetty等[6]认为HRCT应成为定位检查的首选，对检查阴性或可疑病例，再行MRC检查，只有当上述两者均不能肯定诊断时，才考虑CT脑池造影。
3.2 治疗
适当体位疗法，防止逆行颅内感染，促进脑脊液漏自行停止。凡临床表现脑脊液外漏的患者，均应使用预防性抗感染药物，慎用类固醇类药物，可吸氧，应用止血药物，对症、支持治疗，密切观察生命体征、意识、瞳孔变化等。注意四禁忌、两避免，鼻孔和外耳道（耳孔）用酒精清洁消毒，并宽松放置一消毒脱脂棉球，浸湿后立即更换，不可填塞，否则由于引流受阻，易造成逆行性颅内感染；局部禁忌检查冲洗、滴药及填塞；尽力避免擤鼻、屏气、呛咳、打喷嚏，常规给予缓泻剂，保持大便通畅，避免患者紧张和躁动。
腰椎穿刺放液、引流可导致逆行性颅内感染及外伤性气颅的危险，应在严格无菌操作下实施，可采取腰椎穿刺、腰大池持续引流；适当的脑脊液、腰大池引流可有效分流脑脊液，降低漏口流量，使其处于持续低颅压状态，并持续保持其干燥和张力下降，促进组织间相互贴附及肉芽组织生长，利于创口修复愈合[7]。持续引流可以减少腰椎穿刺次数，避免椎管及颅内感染的发生。
严重脑脊液鼻漏患者，放置鼻饲管应慎重。为促进脑脊液外漏自行停止，在保证气道通畅、无休克及低颅压的情况下，宜抬高床头，如脑脊液耳漏者卧向患侧，使脑组织与撕裂脑膜紧密贴附，以利于自行愈合。
多数颅底骨折合并脑脊液鼻漏或耳漏患者通过一般保守治疗，漏口可自行愈合，所以应待72～96 h；若仍有脑脊液漏或脑脊液漏无明显好转者，则行腰椎穿刺放液、腰大池引流术[8]；若经保守治疗>2～3周仍无效，或伤后除脑脊液漏者外伴有较多废损脑组织自耳、鼻腔溢出，甚至已有导致颅内感染趋向，经治初愈而又复发者，则应施行裂伤脑膜修补术，可用自体筋膜或骨膜加生物胶经颅内（经硬膜下或硬膜外）、与耳鼻咽喉医生密切配合经颅外（硬膜外或内镜）手术修补漏口。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-08-01 本文编辑：李亚聪）