【摘要】结核性腹膜炎(简称结腹)是常见的肺外结核,其临床表现复杂多样,诊断和鉴别诊断较为困难,误诊率甚高[1]。近几年随着结核病人的增多,结核性腹膜炎亦有增高趋势,特别是老年性结核性腹膜炎临床症状不典型,临床表现差异大,轻者表现为腹胀,轻度腹痛,腹水,重者可发生梗阻,全身中毒症状等,容易漏诊 和误诊。笔者回顾性分析了1998年6月至2007年6月78例结腹病人资料。
【关键词】结核性;腹膜炎;临床诊治分析
【中图分类号】R526 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0105-01
1 资料和方法
1.1 一般资料:本组78例患者均经临床治疗或病理检查确诊为结核性腹膜炎,年龄60～76岁,平均年龄65岁,男36例,女42例,病史2周～3个月,30例早期有误诊病史,32例主要症状为发热,体温37.2℃～38.0℃,19例有午后低热,无明显腹痛,无明显盗汗,仅感腹胀。31例早期腹痛不明显,以后出现持续性腹痛或钝痛22例,阵发性腹痛9例,疼痛多位于脐周,下腹或全腹,伴有低热,无盗汗。26例有腹部柔韧感,43例无明显柔韧感,腹部压痛轻微,无反跳痛.11例触及腹部包块,28例轻度腹泻。
1.2 临床表现:以腹胀、发热、腹痛、腹水征多见。其中发热60例,体温37.8～40.5℃,午后发热为甚,纳差、消瘦、盗汗。腹痛伴腹部包块10例、发热26例、消瘦30例、腹水58例、腹泻和/或便秘4例,结腹伴梗阻5例;体验腹壁柔韧感20例,结腹其他部位结核:结核性胸膜炎12例、肺结核13例、颈部淋巴结核6例、肠结核5例、心包结核1例,肾结核1例、附件结核4例,同时伴肺、肠、肾结核1例。
1.3 实验室检查:血沉>15 mm/h(Culter法)66例(84.6%),血常规轻度贫血,白细胞计数正常或稍偏高.结核菌素试验阳性38例,阴性40例,阳性率48.7%。腹部彩超示:腹水量不等。腹腔穿刺腹水18例草黄色渗出液,14例淡血性渗出液,李凡他试验阳性,白细胞计数>500×109/L以淋巴细胞和单核细胞为主,PH<6.5,3例乳糜性腹水,乳糜腹水试验阳性,3例为漏出液,4例未抽出腹水。胃肠X线钡餐检查肠粘连19例,肠结核2例,肠外肿块征象1例.8例做腹腔镜检查后确诊。X线胸片均无活动性肺结核。肝功能25例正常,17例轻度不正常。
1.4 确诊方式:腹腔镜确诊12例,结肠镜病理证实2例,腹膜细针穿刺活检确诊1例;其余均为结合临床表现与抗痨治疗效果确诊。
1.5 治疗及方法:未明确诊断前,早期给予抗感染治疗效果欠佳,明确诊断后抗结核治疗,药物三联到四联,包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,三种加链霉素或乙胺丁醇.部分患者放腹水治疗,3例手术治疗,2周后症状明显好转。按结核病的治疗,给予正规全程治疗,休息营养,调整全身情况和增强抗病能力。
2 讨论
结核性腹膜炎是由结核分支杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄,以青壮年最多见,多数在40岁以下,以女性为多,男女之比为1∶2。结核性腹膜炎主要继发于肺结核或体内其他部位结核病。结核菌感染腹腔的途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主,肠系膜淋巴结结核,输卵管结核,肠结核为常见的直接原发病灶。病理分型为:①渗出型:腹水少至中等量,多呈草黄色,有时为淡血性,极少数为乳糜性;②粘连型:有大量纤维组织增生,肠袢相互粘连,肠曲因受压束缚致肠梗阻;③干酪型:以干酪样坏死病变为主,多由渗出型或粘连型演变而来,是本病的重型,并发症常见。临床分型可分为:急性和慢性两种类型,以后者最多见。急性结核性腹膜炎大多由于粟粒性结核血行播散所致,也可由于腹内结核病灶和肠系膜淋巴结结核突然破裂所致。患者常出现急性腹痛,扩散至全腹,伴有低热、腹胀等症状和腹肌紧张。全身中毒症状不如细菌性腹膜炎重,白细胞计数不高。慢性结核性腹膜炎通常发病缓慢。表现为慢性结核中毒症状,如消瘦、乏力、纳差、贫血、盗汗、不规则低热等。根据主要的临床表现,可分为腹水型、粘连型、干酪溃疡型三型。腹水型起病缓慢,腹部逐渐胀大,直至可出现大量腹水,伴有腹部隐痛、腹胀、腹泻。粘连型以反复出现不完全性小肠梗阻为特征。常有阵发性腹痛、腹胀,伴恶心、呕吐。干酪溃疡型的临床症状严重。由于结核病灶干酪坏死和液化,有时尚可继发化脓性细菌感染,患者可出现弛张热,进行性消瘦、贫血、乏力,甚至出现恶病质。常有腹痛、腹泻,或有腹胀、不排便排气等肠梗阻症状。干酪液化病变溃破入腹腔时,出现局限性化脓性腹膜炎。病变向腹壁穿透时出现局病变向腹壁穿透时,腹壁可有红肿,甚至溃破形成腹壁瘘或脐瘘。
3 误诊原因及对策
误诊的主要原因是对结核性腹膜炎的不典型症状和体征缺乏足够的认识,对肠外结核病史重视不足,腹部症状多以常见病来理解以致误诊、误治。对于以急骤起病的病例,常以为是急性感染而忽略本病的肠外表现和慢性过程的临床表现,最后经腹腔镜检查而确诊。本组病例所见结核性腹膜炎的最常见的体征为:较轻的局部压痛、揉面感、肠型及包块。压痛多较轻,最常见的压痛部位依次为脐周、回盲部,莫菲氏区及盆腔。揉面感是腹壁增厚、腹壁肌张力增强、腹壁与腹内脏器粘连的综合感觉,常与压痛部位一致。正常人触诊扪不到肠型,结核性腹膜炎病人肠壁因炎症而增厚粘连,肠壁肌因炎症刺激而致肠蠕动功能障碍,肠内容物滞留变干,才可扪到肠型。包块多在脐周及回盲部,消瘦者可扪及一团卵石样压痛肿物,多为肿大淋巴结。片面地根据腹块而作出肿瘤的诊断,遗漏一些重要体征,容易造成误诊。
为使老年性结核性腹膜炎得到及时诊断,避免延诊或误诊,减少用药盲目性,建议对有腹膜炎症状的患者,抗生素3 d无效或进一步检查无明显恶性肿瘤的患者,要结合腹水的检查:腹水为渗出液,以淋巴细胞为主,偶因低蛋白血症或和并肝硬变可近似漏出液,乳糜性腹水也不要排除,同时PCR法检测结核菌,采用足量抗结核药物诊断性治疗2～4周,密切观察疗效,明确诊断后正规全程用药。要注意复查肝功能肾功能。近几年通过腹腔镜探查及取可疑组织活检,确诊率高达90%以上,是一种很好的诊断方法。红细胞沉降率和结核菌素试验均为非特异性检查,对患者的诊断价值不大,但红细胞沉降率明显增快和(或)结核菌素试验强阳性,则提示结核活动,仍可作为本病重要的辅助诊断手段。腹水型患者,在放腹水后于腹腔内注入链霉素,醋酸可的松等药物,每周一次,可以加速腹水吸收并减少粘连.血行播散或重症患者可酌情加用肾上腺皮质激素或腹腔内注射异烟肼及氢化可的松,每周1～2次。对腹内原发病灶,并发完全性肠梗阻或肠系膜淋巴结破溃者宜手术治疗,术后抗结核治疗疗程更长,要1～2年。老年患者一般体质较差,必须注意营养支持治疗,调解全身情况,以利于整个治疗效果。有严重并发症者预后较差。
4 结果
6个月后复诊,36例痊愈(46.2%),38例好转(48.7%),4例未复诊.6例肝功能轻度损伤,给与保肝药物应用,肾功能无明显异常.28例随访2年未复发。
5 结论
总之,本组的诊断大多依据:临床表现符合渗出性腹水而普通细菌培养阴性及无癌细胞发现;抗痨治疗有效。可结合腹水ADA等敏感性及特异性高的检查以助诊,少数经腹腔镜检查或手术探查确诊。对症状不典型的病例,在无其它疾病(如肿瘤等)证据的前提下,应尽量作腹腔镜检查或在严密观察下尽早进行诊断性抗痨治疗,而后者更具顺应性和可行性。
参考文献
[1] 陆再英,钟南山.内科学,2008:405-406
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[4] 刘衍,胡乃中,王黎明.肠结核55例临床特点及误诊分析.中华消化杂志, 2008,4(28):275