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[摘要] 目的 分析妊娠期严重创伤的急救治疗对策。 方法 选取2011年7月～2016年7月收治的妊娠期创伤患者40例，根据救治方法分为急救创伤救治组（n=20）与多科会诊救治组（n=20），分析两种救治方法的效果。 结果 急救创伤救治组入院至手术时间、住院时间短于多科会诊救治组（P<0.05）。急救创伤救治组并发症发生率、死亡率分别为35.00%、10.00%，多科会诊救治组分别为70.00%、40.00%，急救创伤救治组低于多科会诊救治组（P<0.05）。结论 急救创伤救治给予早期液体复苏，确定原发伤，并采取手术治疗，能有效提高妊娠期创伤成功救治率。
[关键词] 急救治疗；妊娠期创伤；会诊；脏器损伤；原发伤
[中图分类号] R714.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0050-03
Strategy of emergency treatment of 40 patients of severe trauma during pregnancy
ZHANG Bowen ZHOU Weiyuan HUANG Xiaofang
Department of Gynecology and Obstetrics， the People"s Hospital of Anji in Zhejiang Province， Anji 313300， China
[Abstract] Objective To analyze the strategy of emergency treatment of severe trauma during pregnancy. Methods A total of 40 patients of pregnancy trauma who were admitted from July 2011 to July 2016 were selected. According to the method of treatment， they were divided into the emergency and trauma treatment group （n=20） and multidisciplinary treatment group （n=20）. The effects of the two types of treatment methods were analyzed. Results The time from admission to surgery and length of stay in the emergency and trauma treatment group were shorter than those in the multidisciplinary treatment group （P<0.05）. The incidence rate of complications and mortality rate were 35.00% and 10.00% in the emergency and trauma treatment group， and were 70.00% and 40.00% in the multidisciplinary treatment group. The emergency and trauma treatment group was lower than the multidisciplinary treatment group（P<0.05）. Conclusion In the emergency and trauma treatment， early fluid resuscitation， determination of primary injury， and surgical treatment are able to effectively improve the success rate of trauma treatment during pregnancy.
[Key words] Emergency treatment； Pregnancy trauma； Consultation； Organ injury； Primary injury
據资料统计，妊娠期创伤发生率在6%左右，仅有少数患者需要入院采取治疗，发生严重创伤概率较低[1-3]。一旦发生妊娠期创伤，母体死亡大约为20%，妊娠期创伤是造成妊娠期妇女非妊娠死亡的主要因素。在妊娠期创伤中，多发伤常为严重创伤，有较高的休克率，病情复杂，但与非妊娠患者救治原则一致，救治关键是处理原发伤、给予早期生命支持，需由专业急救人员实施抢救。由于妊娠期生理情况较为特殊，增加了创伤救治难度。目前，提高妊娠期创伤成功救治率成为迫切需要解决的问题[4-5]。本研究针对妊娠期严重创伤急救治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年7月～2016年7月收治的40例妊娠期创伤患者，根据救治方法分为急救创伤救治组（n=20）与多科会诊救治组（n=20）。本组患者均知情并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。参照AIS的规定标准，通过损伤严重程度评分法（AIS-ISS）评估伤情[6]，创伤严重标准为ISS>16分或AIS>3分，所选患者的ISS评分为21～63分，平均35.4分。急救创伤救治组患者年龄21～37岁，平均（26.24±6.43）岁；8例早期妊娠，11例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科会诊救治组患者年龄22～37岁，平均（27.54±6.45）岁；6例早期妊娠，12例中期妊娠，2例晚期妊娠。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 急救创伤救治组 在产科医生的协助下以急救创伤救治为主，患者来医院后直接至急诊科，急诊外科医生主导整个治疗过程，主要包含评估病情、制定诊疗方案、开展手术、术后预防感染，指导康复。产科医生全程协助指导产科专业治疗。急诊开颅探查，清除血肿5例，采取去骨瓣减压术；胸腔探查2例，其中膈肌修补1例，肺修补1例；腹腔探查13例，其中肝修补3例，脾切除2例，结肠造瘘术5例，小肠修补1例，膀胱修补2例；四肢开放性骨折8例，采取清创以及外固定治疗；盆骨骨折出血性休克1例，急诊行外固定支架固；腹膜后出血2例、创伤性胰腺炎3例，采取保守治疗；胎盘早剥2例，由产科协助，采取剖宫取胎术治疗；腰椎骨折3例，给予2期手术。
1.2.2 多科会诊救治组 由多科会诊救治，入院后，由急诊创伤科负责对患者进一步控制感染、对症支持治疗，同时完善有关检查，并协助有关专科进行会诊收治。肝胆科收入5例，肝修补2例，碎裂肝叶切除3例；4例由神经外科开颅探查、减压；6例收入普外科，采取腹部探查，给予结肠造瘘术、小肠修补及脾切除；合并四肢多发骨折、腹部损伤、脑挫裂伤3例，收入重症监护病房，并由专科协助完成患者救治。
1.3 观察指标
观察两组患者入院至手术时间、住院时间，并对比两组并发症发生率、死亡率[7-8]。
1.4 统计学分析
数据处理应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组入院至手术时间、住院时间比较
急救创伤救治组入院至手术时间、住院时间短于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组入院至手术时间、住院时间比较见表1。
2.2 两组并发症发生率、死亡率比较
急救创伤救治组并发症发生率、死亡率分别为35.00%、10.00%，多科会诊救治组分别为70.00%、40.00%，急救创伤救治组低于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率、死亡率比较见表2。
急救创伤救治组中，2例死亡，1例死于肝破裂失血性休克，1例死于重度颅脑损伤形成脑疝。多科会诊救治组中，8例死亡，2例死于脑挫裂伤合并血气胸形成脑疝未及时救治，2例死于重度颅脑损伤，4例死于肝脾肺破裂合并多发骨折而引起严重失血。两组共出现21例并发症，其中，3例腹腔感染，12例肺部感染，6例MODS。胎儿结局：新生儿死亡3例，流产8例，胎死宫内11例，其余得以继续妊娠。
3 讨论
目前，部分医院并未建立急救创伤小组，入院后通常对患者采取多科会诊救治方法，但由于妊娠期严重创伤患者救治难度大、病情严重，经常由多科反复会诊，决策难、收治难，易错过救治最佳时机[9-12]。即使将患者收入有关科室，但因专科局限于专业伤情救治，在对整体救治方面有所欠缺，容易影响妊娠期严重创伤患者救治，甚至会延误患者病情[13-16]。
本组多科会诊救治组中，8例死亡，2例死于脑挫裂伤合并血气胸形成脑疝未及时救治，2例死于重度颅脑损伤，4例死于肝脾肺破裂合并多发骨折而引起严重失血。为防止发生上述问题，提升包含妊娠期创伤在内严重多发伤成功救治率，本组建立专业急救创伤救治团队，主要针对救治比较严重的多发伤。本组研究结果显示，急救创伤救治组入院至手术时间、住院时间分别为（58.34±6.09）d、（28.34±4.09）d，多科会诊救治组分别为（136.45±10.35）d、（39.56±5.34）d，急救创伤救治组短于多科会诊救治组（P<0.05）；急救创伤救治组并发症发生率、死亡率分别为35.00%、10.00%，多科会诊救治组分別为70.00%、40.00%，急救创伤救治组低于多科会诊救治组（P<0.05）。提示急救创伤救治可缩短入院至手术时间、住院时间，减少发生并发症，降低死亡率，保证患者获得成功救治。急救创伤救治组中，2例死亡，1例死于肝破裂失血性休克，1例死于重度颅脑损伤形成脑疝。对比多科会诊救治，急救创伤救治延伸救治空间，避免出现误诊或者是漏诊，可有效提高妊娠期严重创伤患者成功救治率，与徐芳芳[17]研究结果一致。
对于孕妇创伤，通常需要采取手术治疗，大部分外科医生存有顾虑，对孕妇创伤多采取保守治疗方法。妊娠期间，母体血液呈现为高凝状态，尤其是受创伤后、制动、长时间卧床影响，均会增加血栓危险，与手术治疗相比，长时间卧床或者制动所带来的风险较大。考虑到胎儿放射暴露风险性，需要选取放射暴露小且效果好的手术方式，尤其是妊娠初期，胎儿不稳定，应尽量避免反复透视术式。胎儿器官形成时期是化学药品暴露的主要危险时期，通常认为该时期为孕1～2个月。在发生妊娠期严重创伤时，对孕妇机体的影响是妊娠与创伤的双重叠加。
在妊娠期严重创伤救治期间需要兼顾孕妇以及胎儿，首先需要对孕妇状况进行详细检查，确保其伤情稳定，这是因为要想保证胎儿存活，最重要的是母亲生存。在妊娠期创伤救治时，涉及学科较多，一般由麻醉师、妇产科、急诊创伤所组成联合小组，如果需要，由影像医师配合。由于联合小组较为了解妊娠期生理特性以及创伤病理，能及时评估病情，制定最佳方案，并采取相应救治，保证患者安全。与非妊娠期创伤患者不同，妊娠期严重创伤患者在抗休克治疗过程中，需要及时采取液体复苏。发生妊娠期创伤时，即便母体生命体征尚处于正常范围，属于休克代偿期，其子宫血流量往往降低>20%，胎儿即进入休克状态。对母体及时采取液体复苏，恢复血压水平，对于挽救胎儿有着重要作用[18-19]。但需要注意，有效液体复苏有赖于原发伤确定性手术，单纯采取液体复苏，忽视原发伤确定性手术，或者是顾虑妊娠期手术而采取保守治疗，这只会造成病情恶化[20]。妊娠期生理状态较为特殊，且创伤较为复杂，这会增加妊娠期严重创伤救治难度，增加医疗风险。为了降低风险，提高救治率，救治过程中医生需要高度关注患者病情，严格掌握基础诊治原则，保证患者获得有效救治。
对于妊娠晚期严重创伤患者，是否采取剖宫产抢救胎儿，其关键是充分考虑胎儿、胎龄情况；子宫是否对腹腔脏器损伤检查治疗产生阻碍、子宫损伤程度。妊娠期创伤通常需要采取手术治疗，大部分外科医生对妊娠期创伤手术有所顾虑，多采取保守治疗。妊娠期间孕妇血液呈现为持续高凝状态，制动、长期卧床或发生创伤以后，会增加形成血栓危险，需要选取可早期肢体活动防止长时间制动或长期卧床术式。考虑到胎儿放射暴露风险，需要选取最小放射暴露且效果理想术式，尤其是妊娠初期，胎儿发育尚未成熟，尽可能避免需反复透视术式。对于胎儿化学药品暴露危险期，同时也是主要器官形成期，通常为妊娠15～65 d间。放射学检查前需完善专科检查，向患者家属说明放射学检查风险及必要性，不能由于顾虑胎儿放弃放射暴露，继而造成漏诊或漏诊。对于妊娠期麻醉者，并未增加死胎或先天异常发生率，但低体重儿出生率明显增加，这可能是由于宫内生长迟缓或早产所导致的。
总而言之，急救创伤救治给予早期液体复苏，确定原发伤，并采取手术治疗，能有效提高妊娠期创伤成功救治率。需要高度重视妊娠期严重创伤救治，通过综合分析病情，创伤对孕妇的危害是受到妊娠与创伤的双重影响，出现妊娠期后孕妇与胎儿所产生的生理反应主要与治疗方案、创伤严重程度有紧密联系。充分了解妊娠期生理、解剖变化，有利于治疗方案制定以及伤情评估，需要正确认识放射学检查，避免出现误诊或漏诊情况，发生创伤后保持母体情况稳定十分重要，尤其是手术时机与适应证的把握。
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（收稿日期：2016-10-15）