摘要：目的：研究浸润型肺结核X线诊断及鉴别。方法：采用对比法对相关病例的X线检查进行分析比照。结果：浸润型肺结核与相关病症有明显的区分。结论：X线诊断在浸润型肺结核确诊与鉴别中是重要依据。
关键字：浸润型肺结核 X线 诊断鉴别
一、临床诊断分析：
浸润型肺结核，多见外源性继发型肺结核，少数是体内潜伏的结核菌，发为内源性结核，也有由原发病灶形成者；成年人病灶多在锁骨上下，呈片状或絮状，边界模糊，病灶呈干酪样坏死灶，引发较重的毒性症状，而成干酪性（结核性）肺炎，坏死灶被纤维包裹后形成结核球。经治疗炎症吸收消散，遗留小干酪灶，钙化后残留小结节病灶，呈现纤维硬结病灶或临床痊愈。
二、疾病描述
浸润型肺结核是肺结核中最常见的一种类型，其症状、体征及X线表现可因病变的性质、范围、发展阶段的不同而有很大差异。
三、病因病理：感染结核杆菌。病变部位炎症渗出、细胞浸润，甚至干酪样坏死。
四、影像学检查
胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围，有无空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质，并能早期发现肺结核病灶，以及判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案。必须指出，不同病因引起的肺内病变，可能呈现相似的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性，可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细胞病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索状或者结节状；浸润性病灶，表现为密度较淡薄，边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞（除净化空洞外），均提示为活动性病变；增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪硬结灶火及纤维钙化灶等，均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。肺部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。
五、诊断与鉴别
肺结核分为五型，I型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：浸润型肺结核；Ⅳ慢性纤维空洞型肺结核；Ⅴ型：结核性胸膜炎。在确诊过程要充分注意鉴别，以更好地对症用药。
5.1.浸润型肺结核与肺癌区别：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性；常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶、钙化，而癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺。应该进行胸部CT扫描检查，以进一步鉴别。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。
5.2.浸润型肺结核与肺炎鉴别：浸润型肺结核如果病情发展较快，扩大到整个肺叶而且形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。它们的区别在于，肺炎球菌肺炎起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线征象病变常局限与一叶。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶、后段，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞。
支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎（嗜酸性粒细胞肺浸润症）在X线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。支原体肺炎通常在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多，建议在2—3周后进行复查，以进一步确认。
5.3.浸润型肺结核与肺脓肿区别：X线检查时，肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面；肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。鉴别时可辅以感染结核杆菌检查，以进一步确诊。
5.4.浸润型肺结核与支气管扩张鉴别：
有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。在X线胸片检查时，多无异常发现，或者局部肺纹理增粗或卷发状阴影。这时建议CT检查，在进一步确诊。
5.5.浸润型肺结核与尘肺鉴别：
尘肺合并结核和单纯肺结核都有一定的X线形态特征：多发于上叶尖后段，形态多形性，按肺叶肺段分布，一张胸片同时出现渗出、增殖、纤维化、空洞、钙化、胸膜和淋巴系统的改变。大片渗出性肺结核是中间密度较高，周边较淡薄阴影，一般不对称，边缘模糊，密度不均，形态多样的软性灶。尘肺的X线特点：在肺上区出现不规则小结节，“斑片条”、“发白区”及大块纤维化（P、M、F）阴影等，与肺结核好发部位相一致，容易误诊为肺结核，要结合临床、痰菌检查，以进一步确诊。同时要注意动态观察：尘肺病变是两侧对称性分布，密度是上高下淡，其长轴与肋骨垂直，跨肺段分布，与肺门无联系。尘肺有长期接触粉尘的职业史，广泛的硅肺结节，可类似粟粒型肺结核，但前者分布不均匀，密度较高，边缘清晰，肺门阴影增大增浓，肺纹理呈网状改变并有肺气肿。Ⅲ期硅肺融合的团块影，也可类似肺结核，但硅肺的团块影大都同时出现在两肺上中野，偏在内中带，两锁骨下很少受累，且中下肺野多并有明显的肺气肿及胸膜增厚粘连。
六、结论
X线检查是诊断浸润型肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。但浸润型肺结核的临床与X线表现，常与多种非结核性肺病相似，必须强调与病史、相关实验室检查资料等综合分析，必要时需动态观察、审慎鉴别。
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