【摘要】 目的 观察传统方法联合连续性血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效。方法 16例SAP患者在接受传统治疗的同时给予连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流治疗。监测CBP前后患者症状、体征及血清生化指标变化，进行急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、多器官功能障碍综合征(MODS)评分，监测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。结果 CBP治疗后患者发热、心动过速、呼吸窘迫、腹痛、腹胀等症状明显缓解；血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、尿素氮、肌酐、脂肪酶水平降低，酸中毒、低氧血症纠正，APACHEⅡ、MODS评分改善，血TNF-α、CRP水平下降(P<0.05)。16例患者中12例痊愈,存活率为75%。结论 传统方法治疗SAP的同时行CBP，能有效救治临床并发症，保护器官功能，降低病死率，其机制可能与清除体内炎症介质有关。
【关键词】 重症急性胰腺炎；血液滤过；血液灌流；治疗
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床上常见的急腹症，病因复杂，发病机制未明，病情凶险，预后差，病死率高达20%~30%［1］，治疗比较棘手。近年来的研究发现，炎症介质与SAP的发生、发展密切相关，因此，针对炎症介质的治疗方法-连续性血液净化(continous blood purification,CBP)成为治疗SAP的热点。作者对16例SAP患者在给予传统治疗的同时应用血液滤过联合血液灌流治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院肾内科2005年9月至2010年10月收治的SAP患者16例，男10例，女6例；年龄24.0~66.0(50.4±14.5)岁；均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组的SAP临床诊断和分级标准［2］，全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的诊断符合1992年美国胸科医师学会和危重病医学会共同制定的标准［3］。SAP的诱因分别为：胆源性7例，酒精性3例，暴食3例，高脂血症性1例，不明原因2例。患者均出现不同程度的腹痛、腹胀，均并发SIRS，并发急性肺损伤2例，急性呼吸窘迫综合征6例，急性肾功能衰竭16例，急性心力衰竭5例，休克6例，胰性脑病1例，弥漫性血管内凝血2例，上消化道出血12例，9例血培养证实存在感染。
1.2 常规治疗方法 肠外营养支持；抗休克治疗，维持水、电解质平衡；禁食、持续胃肠减压、应用质子泵抑制剂和生长抑素；控制感染，有针对性地选择敏感抗生素如头孢菌素或碳青霉烯类等；解痉、止痛、镇静；应用氟康唑等预防霉菌感染；纠正心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。
1.3 连续性血液净化 患者在接受上述综合治疗的同时进行CBP治疗。使用百特全自动床边血液净化系统，滤器为AN69膜，面积为1.6 m2，均采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)方式，血管通路采用经皮穿刺股静脉留置单针双腔导管，置换液配方置换液为南京军区总医院配方［4］，结合患者的具体情况适当调整电解质成分。置换液流量2000~3000 ml/h，以前、后稀释法结合输入，血流量150~200 ml/min，根据每例患者的病情调整超滤量。血液灌流器采用丽珠公司一次性使用无菌血液灌流器HA330型，按照使用说明进行操作，先灌流串联滤过治疗2.5 h后再继续行血液滤过。采用低分子肝素抗凝，弥漫性血管内凝血患者行无肝素血滤，定期用生理盐水冲洗滤器。首次治疗时间为24 h，以后根据病情调整治疗时间及治疗间隔(8~12 h/d)，每位患者视病情治疗3~8 d。CBP治疗前、后，每30 min检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。停止CBP的指征为：心率低于90次/min，呼吸低于20次/min。
1.4 观察指标 定期监测患者血淀粉酶(AMS)、脂肪酶(LIP)、TNF-α、CRP水平。TNF-α采用ELISA法测定，CRP采用放射免疫法测定。检测血、尿常规、粪潜血及血生化指标，监测动脉血气分析，观察肝、肾、心、脑、肺等脏器功能，观察神经精神症状及腹部体征。进行急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)、MODS 评分［5］。
1.5 统计学方法 数据处理用SPSS 12.0统计软件分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床转归 16例患者中12例好转出院，存活率为75.0%；3例患者死亡,其中死于感染性休克1例，死于多器官功能衰竭2例；其余1例患者因经济原因放弃治疗，自动出院。
2.2 临床改善情况 CBP治疗72 h后,12例腹痛、腹胀患者中有9例(75.0%)逐渐缓解；10例发热患者中有7例(70.0%)体温降至正常；6例心慌、呼吸急促、烦躁患者症状缓解; 6例休克患者治疗前需用升压药，治疗后有5例逐渐减量、停药； 5例急性心力衰竭患者治疗后肺部啰音消失，心功能明显改善；1例胰性脑病患者意识状态明显改善，烦躁不安和谵妄等症状消失；10例少尿型急性肾功能衰竭患者治疗后尿量逐渐增多至正常、肾功能恢复。
2.3 治疗前后酸碱平衡及电解质情况的比较 12例患者的酸中毒全部纠正,pH值由治疗前的(7.24±0.06)变为(7.38±0.05)，HCO3-由治疗前的(15.7±4.6)mmol/L变为(27.5±3.3)mmol/L，治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。8例患者低氧血症7例纠正，动脉血氧分压由治疗前的(44.5±8.1)kPa变为(75.6±9.7)kPa，治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。8例高钾血症全部纠正。
2.4 治疗前后血生化指标的比较 治疗后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清胆红素(TB)、AMS、LIP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)水平均较治疗前显著下降，见表1。
2.5 治疗前后细胞因子水平的比较 治疗后患者血TNF-α及CRP水平均较治疗前明显下降。
2.6 治疗前后患者APACHEⅡ、MODS评分的变化 治疗后患者APACHEⅡ、MODS评分均有显著改善。
2.7 副反应发生情况 2例出现寒颤，静脉注射地塞米松5 mg后缓解；2例治疗中出现手足抽搐，给予10%葡萄糖酸钙10 ml后症状消失；2例治疗中气管插管处引出血性液体，肝素减量或停用后出血停止； 1例胃管引出血性液体，经胃管注入凝血酶500 U加20 ml生理盐水后出血停止。
3 讨论
近年来，国内外学者普遍认为传统的胰酶激活、胰腺自身消化学说已不能解释SAP复杂的病理生理过程和临床症状不断加剧的现象。越来越多的研究表明，SAP是胰腺自身消化启动的严重全身炎症反应性疾病。在SAP急性反应期，胰酶大量激活，胰腺坏死产物迅速诱导氧自由基释放，核因子-кB(NF-кB)活化，产生大量促炎细胞因子，引起细胞黏附因子的上调和白细胞活化以及其他炎症介质一系列的级联反应和放大效应［6，7］，导致炎症失控，出现系统性炎症反应综合征(SIRS)，继而诱发MODS，致使SAP患者死亡。因此，炎症介质在SAP的发展过程中具有及其重要的作用。
连续性血液净化治疗是近年来发展起来的连续、缓慢清除溶质和水分的新型血液净化治疗方式，已被广泛用于危重病抢救。CVVH是最常用的血液滤过模式，通过滤器的对流和吸附作用，有效清除体内细胞因子和炎症介质，维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定，改善微循环功能，使血压趋于稳定，恢复重要脏器功能［8，9］。
血液灌流以往多用于中毒的治疗，近年来随着吸附材料如合成树脂及包膜技术的完善，使血液灌流技术在临床应用更加广泛。现已明确血液灌流可以有效清除内毒素、TNF、白介素、胆红素等大分子物质［10，11］，减轻毒素对免疫系统、血管舒缩功能、凝血功能的影响，从而逆转循环障碍和多器官衰竭。
本研究中，作者对16例SAP患者在给予内科常规治疗的同时行血液滤过并血液灌流治疗，患者的治愈率达75%，高于文献报道的结果［12］。治疗后患者腹痛、腹胀、发热、心慌、呼吸急促、烦躁等临床症状得到缓解，心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭得到纠正，酸碱失衡及电解质紊乱得以纠正，内环境趋于稳定，这从治疗前后APACHEⅡ、MODS评分得到明显体现。
同时，作者还观察到，经CBP治疗后，除血AMS、LIP、TB、BUN、Scr水平明显降低外，TNF-α及CRP水平亦明显降低。由此提示CBP可以通过合成膜纤维的吸附、对流、渗透或诱导介质低标准产生的调节来减少炎症介质浓度，从而达到清除主要的炎性因子TNF-α和CRP等，改善SAP患者炎症反应过程及预后的作用［13］。
治疗中作者体会：①一旦确诊为SAP，应尽早施行血液净化，最好在确诊后48 h内进行，能够有效阻断炎症介质对机体的“二次打击”；②对SAP合并ARF的患者，此方法效果较好(本研究中，16例患者均合并急性肾功能衰竭)；③至少连续治疗72 h，可使病情逐渐趋于稳定；④在进行血液净化治疗的同时，不可忽视内科常规治疗措施。
综上所述,对于重症急性胰腺炎患者，及早进行CBP治疗，能够有效缓解病情，提高抢救成功率，明显改善预后。CBP在SAP的救治中显示的独特疗效，可能与体内细胞因子和炎症介质的清除有关。
参 考 文 献
［1］ Raratymg，Connor S，Criddle DN，et al．Acute pancreatitis and organ failure：pathophysiology，naturalhistory，and management strategies.Curr Gas Rep，2004，6(2)：99-103.
［2］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志,2001,16(11)：699-700.
［3］ Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Chest,1992,101(6)：1644.
［4］ 季大玺,谢红浪,刘芸,等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(5)：415.
［5］ 刘大为.危重病医学主治医生600问.中国协和医科大学出版社,2000：517.
［6］ Osman MO,Gesser B,Mortensen JT,et al.Profiles of pro-inflammatory cytokines in the serum of rabbits after experiment tally induced acute pancreatitis.Cytokine,2002,17(1)：53-59.
［7］ Beaux AC,Goldie AS,Ross JA,et al.Serum concentration of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis.British J Surg,1996,83(4)：349.
［8］ Ie Roux P.An update on the pathophysiology of sepsis.SADJ,2004,59(4)：163-165.
［9］ 王质刚.血液净化学.科学技术出版社，2003：319-321.
［10］ Tsuchida K,Takemto Y,Sugimura K,et al.Direct hemoperfusion by using Lixelle(R)colum for the treatment of systemic inflammatory response syndrome.J Toxicol Clin Toxicol,2002,40(4)：507-512.
［11］ 王堂明,邱波.树脂吸附血液灌流器治疗肝性高胆红素血症的临床观.中国血液净化杂志,2005,4(2)：96-97.
［12］ Andrulli A,Perri F,Annese V.Guidelines for treatment of acute pancreatitis.Gut,1999,44(4)：579.
［13］ Maoe Q，Tang Y Q，Zhang S D．Effects of time interval for hemofiltration on the prognosis of severe acute pancreatitis.World J Gastroenterol，2003，9(2)：373-376.