【摘 要】异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宫体腔以外着床。近年来发病率有明显上升趋势，异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，占到妇科急腹症的80%以上，是孕妇孕早期死亡的主要原因，严重危害了妇女生命和健康[1]。其中，输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%～98%，一旦破裂常引起腹腔出血等严重并发症，甚至危及生命，因此受到临床医生的普遍关注[2]。随着医疗技术不断进步，异位妊娠诊断准确率越来越高，治疗方法也越来越多，剖腹手术减少，腹腔镜手术及保守治疗是目前异位妊娠治疗的趋势。
【关键词】异位妊娠；血孕酮；腹腔镜检查
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0122-02
1 异位妊娠诊断进展
1.1 血β-HCG测定 正常宫内妊娠时，妊娠后9至13天，HCG水平明显上升，妊娠8至10周时达高峰，以后迅速下降，以峰值10%的水平维持至足月，产后即明显降低，2周内下降至正常水平[3]。血β-HCG的增长速度一般是每两天增长大于53%，其最高峰值可以达到100000IU/L。Tenore[4]认为如果患者血清β-HCG浓度> 1500IU/L，而超声检查显示宫内无妊娠囊，则很可能为异位妊娠。由于β-HCG。水平变异范围较大，正常妊娠与异位妊娠有很大程度交叉，β-HCG的单次测定仅能区别是否妊娠，不足以诊断EP。依靠β-HCG水平的动态分析（即48h倍增不满意则考虑为EP）诊断EP的敏感性是36%，特异性是65%[5]。有研究认为若β-HCG<2000IU/L，应考虑EP及最近完全流产；当超声检查排除了宫内孕，而连续测定的β-HCG持续≥2000IU/L或持续上升者，则可诊断为EP[6]。
1.2 血孕酮测定。妊娠8周内，孕酮主要由卵巢黄体产生，而妊娠8周后，由胎盘分泌，妊娠l2周前血孕酮维持在一定的水平。EP时，血孕酮值低。近年来许多学者认为，血孕酮测定对诊断EP有重要价值，仅次于血β-HCG。Meta[7]分析结果表明，因诊断EP血孕酮的界值而异，其诊断EP的敏感性在44%-100%之间。Gracia[8]等研究表明以血孕酮大于25g/L诊断宫内妊娠、EP和自然流产，其敏感性分别为73.3%，2.6%和44.9%。当孕酮小于5g/L时，三者的敏感性分别为0.1%，44.9%和59.5%。当血孕酮水平在16～80nmol/L之间时，联合检测β-HCG可提高对EP的诊断[9]。。Dart等[10]研究发现对于超声不能明确EP诊断者，在孕激素界点为159nmol/L时，识别EP的灵敏度为88%，特异度为40%，识别EP则分别为84%和97%。目前在一些发达国家，血孕酮测定已作为监测EP的常规检查。
1.3 超声检查 Mahony[11]认为当宫内无孕囊而在附件区发现包块时，宫外孕发生的危险性高于90%。如超声检查见附件区不均质包块、宫腔外可见空虚的妊娠囊伴高回声环、宫腔外见卵黄囊或胎芽伴或不伴胎心搏动，可诊断为异位妊娠。阴道超声对EP包块的辨别能力要超过腹部超声。其在EP的早期诊断中具有举足轻重的作用。Yasser等[12] 报道，阴道超声诊断EP的敏感性为87%，特异性为94%，阳性预测值为92.5%。宫内妊娠时，妊娠6周可见妊娠囊，而用阴道B超，由于其探头频率较高，分辨力较强，妊娠5周即可见到妊娠囊。阴道B超对于EP诊断，其准确率在94%左右[13]。
1.4 腹腔镜检查 如血β-HCG >2000IU/L，超声波检查未发现宫腔内胎囊；或血β-HCG<2000IU/L，诊刮未发现绒毛，而诊刮术后血β-HCG不下降或继续升高；或在疑难病例或包块较大估计药物治疗困难时可施行腹腔镜检查，并同时决定行腹腔镜手术[14]。腹腔镜检查可以直视盆腔器官做出明确的诊断。但在极早期受累的部位尚无形态学变化前，或盆腔粘连等影响观察时，腹腔镜诊断也不能达到100%的准确。虽然腹腔镜的诊断价值最高，已成为诊断宫外孕的金标准，但因为其有创伤性且价格昂贵，不作为常规的检查方法，在行腹腔镜下手术时应用。
1.5 诊断性刮宫 诊断性刮宫曾被认为是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起到决定性的作用，由于早期宫内妊娠症状、体征、HCG改变与异位妊娠教难识别，因此对血HCG>2000IU/L，且上升异常，B超不能排除宫内妊娠时应行诊刮术，如诊刮发现绒毛，诊刮后HCG迅速下降，即为宫内妊娠；如诊刮未发现绒毛，HCG下降不显著或上升，则为EP。而有的研究表明妊娠位置不明的病例诊刮将损失0.5%-12.3%的宫内可存活妊娠，而临床上超过50%的患者并不希望行诊刮[15]。因此，不建议将诊刮作为确定宫内或宫外妊娠的常规手段，目前也已较少应用。
2 异位妊娠治疗
2.1 期待疗法 指对部分低危的异位妊娠病人不进行医疗手段干预，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-HCG、红细胞压积、超声波检查。Ramakrishman等[16] 在研究后明确提出了患者接受期待疗法的选择标准：附件包块≤3cm 的无症状患者，低水平的血清β- HCG （<1 000IU/I ），有自然吸收的证据（如血清p—hCG浓度持续下降），且愿意承担输卵管破裂风险的患者。血β-HCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血β- HCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理。期待疗法成功与否跟患者的年龄、初始孕酮及初始血β-HCG水平等因素有关。有研究说明如异位妊娠患者最初血Prog水平<20.4 nmol/L，β-HCG水平每日下降5%者，期待疗法成功率可高达97%[17]。也有研究表明β-HCG与异位妊娠期待治疗成功率的关系后发现，β-HCG< 200IU/L、<500 IU/L及>2000IU/L，其成功率分别为98%、73%及25%，β-HCG水平愈高，期待治疗成功率愈低[18]。所以，在观察过程中如出现内出血症状或血β-HCG水平持续不降（或反而上升）时，仍应改予药物治疗或手术治疗。
2.2 药物治疗 目前MTX是治疗异位妊娠最为常用，疗效比较肯定的药物。药物保守治疗须符合以下条件：① 一般情况好，无活动性腹腔内出血；②B超检查提示附件区肿块直径<3 cm，未见胚胎原始血管博动；④β- HCG<2000 IU/L；⑤血常规、肝肾功能正常；③无MTX禁忌症[19]。临床上主要采用局部或全身应用甲氨蝶呤（50mg/m2）来诱导异位妊娠囊的消退。①单次给药：剂量为50mg/m2，肌肉注射一次，成功率达87%以上；②分次给药：剂量为0.4mg/Kg，每日一次，共5次。给药期间测定β- HCG及B超严密监护。而近年来，米非司酮治疗异位妊娠也得到肯定，其治疗异位妊娠的作用机制应与其抗早孕机制相似。侯林霞等采用米非司酮总量450mg，周晓辉等采用米非司酮总量900mg，其治疗异位妊娠成功率分别为83.7% 和90.0%，说明了不同剂量的米非司酮，成功率也不同[20]。Perdu等[21] 研究了使用MTX联合米非司酮治疗的效果：在采用MTX（50mg/m2肌肉注射）加米非司酮联合治疗的30例患者中仅有1例治疗失败，证明了联合用药具有疗效好、不良反应小等优点。此外还有5- FU，天花粉和中药治疗。总的来说，药物治疗为异位妊娠使保守治疗增添了新途径，药物治疗时间长，治疗过程中需严密监测各项指标，如治疗失败仍需改手术治疗。
2.3 手术治疗 具有治疗彻底，降低持续性异位妊娠及再次异位妊娠的风险等优点，包括保守性手术治疗及根治性手术治疗。保守性手术治疗适用于有有生育要求的妇女，伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可行纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病灶，两侧断端行端端吻合术[22]。但大多数子宫角部妊娠及输卵管峡部妊娠不适合这类治疗，尤其是难以控制的出血、输卵管损伤较大、复发的输卵管妊娠或需绝育的患者，且无生育要求、术前血β-HCG>5000 IU/ml、间质部或峡部妊娠可选择根治性手术治疗[23]。手术方式为剖腹手术或腹腔镜手术，近年来，腹腔镜技术在临床得到广泛应用，给有生育要求的妇女带来了福音，腹腔镜手术是微创手术，术后恢复快，住院时间短，花费少，除此以外还减少了术后粘连带来的危害，且较美观，如有腹腔镜的设施、技术，腹腔镜手术是异位妊娠的首选手术方式。
3 小结
综上所述，随着科学技术的发展，异位妊娠诊断的准确性越来越高，可选择的治疗手段也在增加。异位妊娠的早期诊断率不断提高，为临床治疗提供了可靠依据。在众多的治疗方法中，要根据患者的具体情况，选择最佳的治疗方案，做到高度个体化，才能提高疗效，减少并发症，满足患者的不同要求。但单一的实验室诊断、影像学诊断、诊断性刮宫等诊断EP均不够准确，腹腔镜诊断准确性虽高，可对极早期EP于着床部位输卵管尚未膨大时能导致漏诊；超声诊断EP准确性虽高，但若血B—hCG水平低于超声分辨阈值时也难以确定妊娠部位；而测定敏感血清标志物联合阴道超声检查可提高诊断EP的准确性，更有利于症状不典型EP的早期诊断，进而使药物治疗在临床上的应用越来越广泛[24]。而局部用药治疗异位妊娠（腹腔镜下及B 超引导下输卵管病变部位注射药物等综合模式），具有疗程短、剂量小、副作用少、创伤小等优点，特别是对要保留输卵管，保留生育能力的妇女开辟了广泛的前景。
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