【摘要】 目的：探讨多学科合作的快速康复外科护理模式在腹腔镜异位妊娠围手术期中的具体方法和应用效果。方法：选取本院2014年1月-2017年5月妇科收治的80例腹腔镜异位妊娠手术患者，随机分成两组，每组各40例。试验组采用多学科合作的快速康复护理模式，对照组采用传统护理模式，比较两组手术患者的护理效果（术后恢复情况、护理服务满意度、不良反应和并发症发生率）。结果：试验组患者首次肛门排气时间、平均住院时间和下床活动时间明显短于对照组，护理服务满意度明显优于对照组，术后不良反应发和并发症（恶心呕吐、寒战、 腹胀、尿道感染）发生率明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：多學科合作的快速康复外科围手术期护理可以有效加速异位妊娠患者康复进程，减少不良反应的发生，提高患者满意度，值得推广使用。
【关键词】 快速康复外科； 外科； 异位妊娠； 多学科； 腹腔镜治疗
【Abstract】 Objective：To explore the methods and application effect of multidisciplinary cooperative rapid rehabilitation nursing mode in perioperative period of laparoscopic ectopic pregnancy.Method：80 cases of ectopic pregnancy treated with laparoscopic surgery from January 2014 to May 2017 in our hospital were randomly divided into two groups，40 cases in each group.The experiment group adopted the mode of rapid rehabilitation nursing of multi subject cooperation，the control group used the traditional nursing mode，nursing effects were compared between the two groups（postoperative recovery，nursing service satisfaction，adverse reactions and complications rate）.Result：The anal exhaust time，average hospitalization time，and ambulation time of the experimental group were significantly shorter than those of the control group，nursing service satisfaction was significantly better than the control group，postoperative adverse reactions and complications rate（nausea，vomiting，chills，abdominal distension，urinary tract infections） were significantly less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Multidisciplinary cooperation rapid rehabilitation surgery nursing can effectively accelerate the rehabilitation process of ectopic pregnancy patients to reduce the incidence of adverse reactions，improves patients’ satisfaction.It is worth popularizing.
【Key words】 Rapid rehabilitation surgery： Surgery： Ectopic pregnancy： Multidisciplinary： Laparoscopic treatment
First-author’s address：Yunfu People’s Hospital，Yunfu 527300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.022
自“快速康复外科”在2001年提出以来，目前在国内外受到重视，这种采用循证医学证据对患者围术期进行优化干预，从而达到加速患者术后康复、减轻患者外科手术后发生的不良反应、缩短住院时间的一种外科处理理念[1]。这种理念对缓解日趋紧张的床位需求具有重要意义，而在腹腔镜治疗异位妊娠中应用多学科合作的快速康复外科护理模式的报道少有。本文对40例异位妊娠患者围术期行腹腔镜手术治疗采用多学科合作的快速康复护理模式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2014年1月-2017年5月妇科收治的行腹腔镜手术异位妊娠患者80例，年龄18～43岁，平均32岁，无重要脏器（心、肺、肝、肾）功能障碍，无精神疾病和药物滥用史。排除腹腔内出血>500 mL和不愿意配合手术的患者。随机分成多学科合作的快速康复护理的试验组和传统护理的对照组，每组40例。试验组平均年龄（30.6±12.2）岁，平均手术时间（36.4±25.8）min；对照组平均年龄（31.4±12.1）岁，平均手术时间（38.1±24.3）min，两组患者的年龄、手术时间和基础疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。
1.2 方法 （1）对照组采用传统常规的护理方法，包括入院宣教、术前指导与术前访视并解答患者家属的疑问，按外科护理常规进行护理和异位妊娠腹腔镜手术前准备，术前8 h禁食，4 h前禁水；腹腔镜手术方法根据患者的要求和实际情况采用，对于有生育要求的年轻妇女（特别是对侧输卵管已切除或明显病变的）者尽量保留输卵管，用电刀在未破裂的输卵管系膜对侧缘，妊娠包块表面最薄弱处切开一个2 cm左右的线性切口，对已经发生破裂的输卵管从破裂口处向两端延长切开，使用止血钳将妊娠物和血块轻轻地牵拉出来，生理盐水对输卵管腔进行反复的冲洗，确保不残留绒毛组织，患侧输卵管近端注射50%葡萄糖注射液10 mL，对于要求切除输卵管手术的患者，沿着输卵管近系膜缘处电凝后将全部输卵管切除，若患者合并对侧输卵管粘连、扭曲和伞端狭窄的患者进行附加粘连松解、伞端扩张；术后采用去枕平卧，生命体征平稳后可采取侧卧位或半卧位，患者肛门排气后方可进食、水。（2）试验组采用多学科合作的快速康复护理，通过建立腹腔镜异位妊娠手术康复小组和多学科专家治疗团队，建立多学科合作协调机制，对小组成员进行快速康复外科循证课程培训，以循证医学和相关治疗指南为指引，为异位妊娠手术患者提供快速康复外科围手术期全面照护，从患者决定入院手术治疗、术前宣教、术前准备和术前禁食禁饮、操作舒适化、术中术后保暖和适量补液、术后体位、术后进食、术后活动等8个方面实施促进患者康复的各种措施和护理手段。具体的操作规程和处理方案：异位妊娠患者在门诊确诊，接诊医生为患者提供下一步治疗建议，若患者接受腹腔镜手术立即开启绿色通道入院；术前告知患者手术方法（腹腔镜）和手术目的并开始术前准备，术前6 h禁食，2 h前禁饮水；根据患者不同的内心反应进行心理护理，舒缓其不安焦虑的情绪；患者入室后采用喉罩全麻复合腹横肌平面阻滞，无痛留置导尿管（术毕6 h后拔除），腹腔镜手术方法同对照组；手术过程中使用电热毯和静脉输液加温至40 ℃左右协助患者维持正常体温，适量补液以防止组织水肿；术后麻醉恢复期继续保温和适当治疗伤口疼痛（尽量避免用阿片类药），麻醉清醒后2 h进行吞咽功能评估，若没有呛咳、恶心等不适可试饮10～20 mL的温水或碳水化合物饮料（有助胃肠功能的恢复），若患者无不适症状出现，30 min后再根据自身感觉情况增加饮水量50～100 mL，术后6 h可适当进食流质；积极鼓励患者术后尽早进行活动（可防止肠粘连），术后3 h开始自行左右翻身和手脚的伸缩，术后6 h试进行半坐卧或坐位，若未出现头晕等不适，再进行渐进式床旁活动（开始在家属或护士陪同指导下，进行床旁的慢走，并根据身体的感觉渐渐增加走的路程）。
1.3 观察指标 观察两组患者首次肛门排气时间、下床活动时间、平均住院时间，不良反应和并发症发生率（恶心呕吐、寒战、 腹胀、尿道感染）、护理服务满意度等指标。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对结果进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后恢复情况和护理服务满意度的比较 试验组患者首次肛门排气时间、下床活动时间、平均住院时间均明显短于对照组，比较差异均有统计学意義（P<0.01）；护理服务满意度试验组高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者不良反应和并发症发生率比较 患者的不良反应和并发症主要表现为恶心呕吐、寒战、腹胀、尿道感染，试验组出现并发症7例次，对照组出现并发症44例次，两组患者均未出现大出血等严重并发症，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
随着我国社会和经济的不断发展，育龄期妇女患上异位妊娠的机率不断上升，据相关报道主要与流产史、盆腔炎史、下腹部手术史、异位妊娠史、不孕症治疗史相关[2-4]。异位妊娠患者多数是年青劳动力，要担负工作或照看孩子的责任，因此患病后快速的康复和出院有极其重要的现实意义，也符合国家的医改政策和减轻医院床位紧张的压力，对患者实施多学科合作的快速康复外科护理模式有助于解决该难题。
实施多学科合作的快速康复外科护理要突破传统医学的一些观念，医护人员的服务意识要跟上，各方（包括病房护士、手术室护士、病房医生、麻醉医生、门诊医生、门诊护士等）不能各自为政，需要统一认识，协调联动，按照快速康复外科护理的相关要求进行工作[5]。例如手术前后禁食和下床活动方面与传统观念有出入，据相关报道，术前缩短禁食水时间、术后尽早进食和下床活动有助于胃肠蠕动功能的恢复[6-13]，同时要减少使用一切有可能会影响胃肠蠕动功能和人体活动的药物及方法。本研究从手术前后的禁食时间控制方面，手术麻醉的选择方面（喉罩通气、短效快速代谢的全身麻醉药复合腹横肌平面区域神经阻滞），术中输液与体温控制方面，术后镇痛药物（尽量避免用阿片类药）等方面配合治疗，试验组患者的首次肛门排气时间、下床活动时间、平均住院时间均短于对照组，且不增加恶心呕吐的发生，这些都得益于缩短禁食时间和尽快恢复饮食使得胃肠蠕动功能尽快恢复，苏醒彻底的全麻和腹横肌平面区域神经阻滞协助术后镇痛减少了阿片类药物的使用有利于患者早期下床活动。
作为多学科合作的快速康复外科护理模式，强调大家的协作，包括病房医生护士、手术室护士、麻醉医生和护士缺一不可，但在患者治疗过程中要确定一个主持人，如患者在病房时主管医生是责任主持人，患者在手术室时由主治麻醉医师担任主持人，各类医护人员在患者治疗过程中保持协调沟通，发现问题及时通报并给予解决，不允许隐瞒不报和相互推卸责任。从本研究的护理满意度可以看出多学科合作的快速康复外科护理模式得到了患者的认可。
患者采用何种麻醉方法和术中的护理（保温和适量输液）是实践快速康复外科的理念中特别重要的环节。有研究指出腹横肌平面阻滞联合喉罩全麻在下腹部手术中可减少麻醉药用量，缩短麻醉恢复时间[14-15]，而且腹横肌平面阻滞使用罗哌卡因可为患者提供将近24 h的平稳镇痛[16-18]，这些措施有助于减少术中麻醉药的用量和术后使用强效阿片类止痛[19]，患者苏醒时间缩短，不良反应（恶心呕吐和腹胀）大大减少，是本研究中试验组患者的恶心呕吐和腹胀者明显少于对照组的主要原因。患者术中低体温存在极大危害，增加机体氧耗，降低机体抵抗力，容易出现寒战，同时可导致苏醒延迟。文献[20]采用综合保温措施可有效预防患者低体温的发生，有利于患者术后恢复。本文试验组术后发生寒战者也少于对照组。据报道，术中适量输液有利于促进胃功能恢复[21]，因为缩短禁食时间，患者脱水的程度较小，可以减少输液的同时又避免输液过多引起组织水肿。对于可以自由活动的患者尤其是女性尽早拔除尿管有助于预防尿路感染，是本研究试验组患者无出现尿道感染的原因，所以笔者得出多学科合作的快速康复外科护理模式大大有利于患者的康复并缩短住院时间，减少不良反应、并发症的发生。
综上所述，多学科合作的快速康复外科护理可促进腹腔镜异位妊娠手术患者的康复，缩短住院时间，减少不良反应和并发症的发生，提高患者满意度，值得推广使用。
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