摘要：目的 探讨剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠（CSP）诊断及治疗方法。方法 对17例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果 17例CSP均经彩色多普勒阴道超声（TVS）确诊。病情较轻9例行全身药物治疗及清宫术，病情较重8例行介入化疗栓塞术联合清宫术。结论 TVS诊断CSP简单可靠；治疗应个体化；介入化疗栓塞术联合清宫术治疗较重症CSP安全有效。
关键词：切口妊娠；彩色多普勒阴道超声；介入栓塞术；清宫术
剖宫产疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠着床于前次剖宫产疤痕处，是剖宫产术后的中远期并发症之一。本文将我院收治的17例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，以更好指导临床工作。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2014年6月～2015年6月我院妇科收治的剖宫产切口疤痕部位妊娠患者17例。年龄23～42岁，平均32.8岁；妊娠2～12次，平均5.0次；3例有2次剖宫产史，其余14例为1次剖宫产史，均为子宫下段剖宫产；末次剖宫产距离本次妊娠时间为9月～10年。停经时间为37～90d。17例均有停经史；7例出现少量阴道不规则流血，其中2例伴有下腹痛。
1.2诊断 17例患者均行经阴道彩色多普勒阴道（TVS）检查和放射免疫法检测血β-HCG值。诊断标准[1]：宫腔及子宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊位于子宫前壁峡部，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；膀胱壁与妊娠囊之间缺少正常肌层。
1.3治疗 根据孕周、血β-HCG、TVS血流和包块大小、以及子宫肌层下段厚度采用药物治疗联合清宫术或介入栓塞术联合清宫术。
2 结果
2.1 CSP诊断 子宫下段剖宫产疤痕处可见不均质包块或者孕囊回声，最大径线10～52mm，包块边缘子宫前壁肌层厚度为1.2～4mm；术前血β-HCG为1759.02～215169.41mIu/ml，治疗后7d后血β-HCG为223.01～3144.04 U|L。
2.2 CSP治疗 17例患者中病情较轻9例行药物治疗联合清宫术，口服米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4d口服米索前列腺醇3片，备好介入后行清宫术，出血量为100～300ml，其中3例患者7d后行2次清宫术。8例病情较重患者行介入栓塞术联合清宫术，双侧子宫动脉分别注入甲氨蝶呤各25mg再用明胶海绵颗粒栓塞血管，术后辅助口服米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4d行清宫术；术中出血量为50～800ml，2例患者7d后行2次清宫术。两组患者均在阴道超声监护下行清宫。术后根据血β-HCG下降情况辅助中药杀胚。
2.3随访与转归 所有患者术后7d复查血β-HCG较术前均明显下降。随访血β-HCG至正常时间为1～7w，均恢复正常月经。
3 讨论
CSP是一种少见的、特殊类型的异位妊娠。目前发病机制不明确，可能与以下机制有关：①子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠囊种植其内，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。②剖宫产切口处血供不足，导致疤痕修复不全，疤痕处有较宽大裂隙。③子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口疤痕甚至宫颈部位。④多次宫腔操作史，局部子宫内膜或肌层的损伤、感染机会增加，因此也不排除子宫切口部位某些慢性炎症因子可能对受精卵产生趋化作用，使其在此着床[2]。患者有剖宫产史，停经史，伴或不伴阴道流血，并无特异性临床表现。TVS检查是目前最常用最基本的诊断方法，据报道[3]其诊断敏感性达84.6%，尤其是TVS检查可以了解妊娠囊位置、大小、疤痕部位肌层厚度以及血流情况，但需要与宫颈妊娠、不全流产、子宫动静脉瘘、子宫切口血肿等鉴别。
目前无统一的治疗方法，早期诊断早期治疗是改善预后重要措施。治疗方法包括药物治疗、手术治疗和介入治疗。随着介入技术的发展及推广，子宫动脉栓塞术联合清宫术是最近兴起的一种治疗措施，子宫动脉栓塞后阻塞子宫主要血供可减少清宫术中的出血，MTX经子宫动脉输注后可使子宫内血药浓度极高，杀死胚胎能力增强，而应用明胶海绵颗粒做为栓塞后子宫动脉能再通从而保留生育功能，并且明显缩短治疗时间等优点而被推广。本组17例患者，根据孕周、TVS血流和包块大小、以及子宫肌层下段厚度采用药物治疗联合清宫术或介入栓塞术联合清宫术。两组患者均比较顺利完成手术并获得良好结局，由于选择治疗方法有倾向性所以两组病例无可比性。却足以说明CSP的早期诊断早期治疗可明显改善预后降低风险。也证实个性化治疗很重要，一方面保证患者安全，另一方面避免了不必要资源浪费。
综上所述，临床上严格掌握剖宫产手术指征，从而降低CSP发生率。对于疤痕子宫的早孕患者应常规行超声检查，尤其注意孕囊与子宫疤痕的关系，早期诊断早期治疗CSP，是改善愈后的重要措施。目前尚无一种治疗通用的方法能保证子宫的完整性及绝对安全，应采用个性化治疗。介入途径子宫动脉输注MTX+明胶海绵颗粒栓塞联合清宫术治疗较重症CSP值得临床推广。
参考文献：
[1]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67：398-400.
[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management [J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.
[3]施华芳，皮丕湘.经腔内阴道彩色多普勒超声早期诊断剖宫产后切口妊娠的临床价值分析[J].中国全科医学，2011，14（88）：2691-2691. 编辑/安桦