【关键词】 阴道镜；宫颈癌；宫颈上皮内瘤变
文章编号：1003-1383(2008)02-0183-02中图分类号：R 737.33文献标识码：B
宫颈癌是目前唯一可以早期发现的妇科恶性肿瘤，对宫颈癌患者进行早发现、早诊断、早治疗是提高治疗效果的关键，因此对宫颈癌的筛查一直受到人们的关注，同时也是摆在妇科医务工作者面前的重要课题。阴道镜的诞生，为临床医生拓宽了视野，提供了一种寻找宫颈病变、早期发现宫颈癌的重要辅助诊断手段。现总结阴道镜检查608例宫颈疾病的镜检结果，探讨阴道镜检查在宫颈癌筛查中的临床应用及价值。
资料与方法
1.一般资料 2005年7月至2007年7月本院妇科门诊 608例宫颈癌高危人群妇女进行阴道镜检查。检查对象：宫颈刮片细胞学检查阳性者及可疑者（巴氏ⅡB级及以上）；有接触性阴道出血者，绝经后阴道出血者；肉眼醋酸试验阳性；肉眼复方碘试验不着色；高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染，其中宫颈刮片细胞学检查阳性者及可疑者72例，年龄20~68岁，平均33±4.5岁。
2.方法 采用珠海和佳公司生产的SLC2000型阴道镜，阴道镜观察主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应，4个征象反映病灶的异常。先用干棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物，观察鳞柱状上皮交界及血管，再用3%醋酸溶液涂在宫颈表面1 min后镜下观察出现白色上皮、镶嵌、点状血管和各种异型血管，接着碘溶液试验，不着色为碘试验阳性区。阴道镜图像以病变的边界、颜色、血管和碘试验进行 RCI评分，做出阴道镜拟诊［1］，图像为醋酸白色上皮，边界模糊，模糊的镶嵌，拟诊CINⅠ；醋酸白色上皮，边界较为清楚的突起，鳞柱交界之转化区可见，拟诊CINⅡ；醋酸白色上皮，边界清楚，有增粗的点状血管和镶嵌，涂碘后不着色，拟诊CINⅢ。浸润癌可见异型血管、岩石状突起或猪油样改变等复杂图形。阴道镜检查发现以上异常图像者，即行阴道镜下活检 2～5处。
3.确诊标准 宫颈活组织病理检查为最后诊断。
结果
1.阴道镜检查与病理检查结果比较 608例患者，阴道镜检查与病理检查总的符合率为80.0%（48/60），其中CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级和宫颈癌的符合率分别为75.0%、80.0%、83.3%和100.0%。见表 1。
2.阴道镜检查与宫颈刮片结果比较 阴道镜检查阳性而宫颈刮片阴性20例，病理检查确诊为宫颈上皮内瘤病变及宫颈癌16例。宫颈刮片阳性阴道镜检查阴性4例，宫颈活检及行宫颈管搔刮送病理检查，结果为1例宫颈CINⅠ，1例宫颈管CINⅡ，1例宫颈管CINⅢ。
3.宫颈病变与宫颈糜烂程度 经病理检查确诊为CIN及宫颈癌中宫颈光滑有3例(6.25%),宫颈轻度糜烂有10例(20.83%),宫颈中度糜烂有14例(29.17%),宫颈重度糜烂有21例(43.75%)。
讨论
1.阴道镜检查对宫颈癌筛查的价值 宫颈上皮内瘤病变与早期浸润癌常无任何症状，最早表现为少量血性白带及接触性阴道流血，常因性生活或便后有少量阴道流血来诊 ，或在常规的妇科检查中发现。但宫颈早期病变并非肉眼观都有异常，故对宫颈癌进行筛查，成了当今学者最关注的问题。近年来，国际上公认对宫颈癌前病变筛查的程序应遵循“三阶梯” ［2］的步骤，即细胞学检查（TCT）阴道镜检查组织病理学，但是在经济欠发达地区，TCT检测由于价格较为昂贵未能广泛开展，阴道镜检查是筛查程序的第二步，作为一项将数码影像技术应用于妇科检查领域的新技术，已在全国各地基层医院普遍开展，在宫颈癌的筛查工作中起着关键的作用，其利用放大效果观察宫颈外观上皮构型以及基质血管的细微变化，判断是否存在宫颈病变，评估病变的性质与类型，确定病变的范围，最后指导选择活检的准确部位，取代盲目活检，提高活检阳性率与诊断的准确率。本组608例患者中阴道镜检查与病理检查符合率分别为75.0%、80.0%、83.0%，全部符合率为80.3%，充分说明了阴道镜检查对CIN诊断敏感性高，阴道镜检查与病理检查符合率与CIN级别相关。其中宫颈癌的诊断符合率为100.00%，与岑坚敏等研究［3］相符，显示了阴道镜是目前普遍应用于早期宫颈癌及CIN的有效筛查方法。对于我地区多数基层医院已开展此项技术而无宫颈细胞学检查的现状，阴道镜检查填补了基层医院长期无法进行宫颈癌筛查的空白，但值得注意的是阴道镜检查是一种直观技术，需要丰富的临床经验与相关的细胞病理及组织病理学知识，操作者必须经过严格培训，有争议的图像需经过集体讨论方能提高诊断准确性。
2.阴道镜与宫颈刮片互补 宫颈刮片巴氏染色已沿用30多年，在宫颈癌的筛查中被广泛运用，在早期宫颈癌诊断中起重要作用。但是也存在着局限性， 由于取材制片因素，影响其诊断的准确性，Woolf［4］及 Frable等［5］报道假阴性率至少为 15％～45％，几乎所有的调查表明，反复宫颈涂片检查并不能有效地降低细胞学诊断的假阳性和假阴性。本组中20例阴道镜检查阳性而宫颈刮片检查阴性者，经病理检查确诊16例有不同级别的宫颈上皮内瘤病变；表明阴道镜检查大大提高了宫颈癌的早期诊断率，补充了细胞学检查的不足。本研究还发现宫颈刮片阳性阴道镜检查阴性4例，行宫颈管搔刮送病理检查，结果为1例宫颈CINⅠ，1例宫颈管CINⅡ，1例CINⅢ，显示了阴道镜对宫颈管病变检查的局限性，对于临床可疑尤其是细胞学检查阳性，但阴道镜检查未见明显病变者，在做阴道镜检查时应建议其做子宫颈管内搔刮术，以免出现漏诊。因此，宫颈刮片、阴道镜检及配合筛查宫颈癌安全、准确可靠的检查方法，可进一步提高宫颈病变的检出率。
3.宫颈病变与宫颈糜烂 宫颈糜烂与宫颈癌在外观上难以鉴别，在临床中宫颈糜烂程度重者更能引起多数医生的重视，宫颈光滑及宫颈轻度糜烂患者易被忽视宫颈癌的筛查。本组病例中，经病理检查确诊为CIN及宫颈癌患者中宫颈光滑者有3例(6.25%)，宫颈轻度糜烂有10例(20.83%)，显示宫颈癌及CIN中宫颈光滑及轻度糜烂患者占一定的比重，提示不能以宫颈糜烂程度来作为宫颈癌筛查的条件。阴道镜检查也不能以宫颈糜烂程度为指征。
宫颈癌的筛查应遵循“三阶梯”的步骤：以宫颈细胞学检查或细胞学结合 HPVDNA检测作为初筛，可疑或阳性者作阴道镜检查，镜下定位进行活体组织病理诊断。但是作为一种癌症的筛查需要满足有效性、可行性和经济成本效益，现我地区仍为经济欠发达地区，应探索一种合理经济的筛查方案以保证方案的落实，真正造福于广大妇女，在我地区现有条件，阴道镜检查有较高的敏感性且费用较低等优点，在细胞学检查尤其是液基细胞学检查未能普遍开展的情况下，不失为宫颈癌筛查最有效的方法。
参考文献
［1］张志胜.阴道镜图谱［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000，22-25.
［2］宋学红.三阶梯技术诊治管理女性下生殖道癌前期病变［J］.实用妇产科杂志，2004，20(2)：69-70.
［3］岑坚敏，钱德英，黄志宏，等.阴道镜对官颈上皮内瘤变的诊断价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(4)：251.
［4］Woolf S H.Screening for cervical cancer．US Preventive Services Task Force.Guide to clinical preventive services，report of the U.S.Preverntive［M］.2nd ed.Bahimore：Williams＆Wilkins，1996，105-117.
［5］Frable W J，Austin R M，Greening S E，et al.Medicolegal af- fairs.International Academy of Cytology Task Force summary.Diagnostic Cytology Towards the 2 1 st Century：An Inter-national Expert Conference and Tutorial［J］.Aeta Cytol，1998，42(1)：76-119.
(收稿日期：2007-12-17 修回日期：2008-04-03)
(编辑：梁明佩)