[摘要] 目的：观察高龄进展性脑梗死患者经静脉应用尿激酶溶栓治疗的有效性和安全性。方法：将56例年龄≥75岁的老年进展性脑梗死患者随机分为溶栓治疗组28例和常规治疗组28例，溶栓组给予尿激酶100万u静脉滴注，同时应用阿司匹林和低分子肝素钙；对照组只应用阿司匹林和低分子肝素钙。结果：溶栓组临床症状明显改善，疗效明显优于对照组（P＜0.01）。溶栓组出血率增加，但无致命性出血。结论：静脉应用尿激酶治疗高龄进展性脑梗死患者，可以提高脑梗死患者的生存质量，疗效满意，且比较安全。
[关键词] 高龄；进展性脑梗死；尿激酶；溶栓治疗
[中图分类号] Ｒ７４３.３[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（b）-042-02
脑梗死是脑血管病中最常见的一种，发病率和病死率随着年龄的增长而增多。关键的治疗是迅速解除闭塞的血管，重建脑血液循环，其中静脉溶栓治疗是一种有效的治疗方法。对于高龄（≥75岁）发病6 h后至12 h内进展性脑梗死患者的溶栓治疗，国内相关研究较少。我们观察了尿激酶静脉溶栓治疗对于发病6～12 h的高龄（≥75岁）进展性脑梗死患者，安全有效，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
我科2003年6月～2007年6月收住的高龄进展性脑梗死患者56例，发病6～12 h内，将其随机分为溶栓治疗组28例，男16例、女12例，年龄75～82岁，平均（78.00±0.68）岁；常规治疗组28例，男15例、女13例，年龄75～85岁，平均（79.00±0.72）岁。两组病例在性别，神经功能缺损评分和梗死发病到就诊时间差异均无统计学意义。
1.2病例选择
溶栓入选标准：⑴溶栓前头颅CT排除颅内出血且无神经功能缺损相对应的低密度病灶；⑵临床表现有诊断意义的神经功能缺损症状，进展中瘫痪肢体肌力减退1~2级；⑶发病＞6 h，表现为进展脑梗死，在12 h以内；⑷血压控制在180/100 mmHg以下；⑸患者或家属同意溶栓并签署溶栓治疗知情同意书。排除标准：⑴颅内出血史；⑵有出血倾向的疾病史；⑶血小板计数低于100×109/L；⑷有严重的心、肝、肾功能不全的病史。
1.3治疗方法
溶栓治疗组：给予尿激酶1 000 000 U溶于生理盐水100 ml，30 min内滴完，30 min后给予低分子肝素钙0.4 ml每12 h一次、皮下注射，连用7 d，口服阿司匹林300 mg/d。对照组：给予低分子肝素钙0.4 ml，每12 h一次、皮下注射，连用7 d，口服阿司匹林300 mg/d。所有两组患者同时采用营养脑细胞，支持治疗及康复治疗。所有患者在用药前、用药期间及用药后监测PT、APTT、血小板。
1.4疗效评定
根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[1]。在用药前、用药后第1天、第7天、第21天分别评定1次，了解神经功能缺损程度的改善，根据积分之差，转归分为：⑴基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%；⑵显著好转：功能缺损评分减少46%～90%；⑶好转：功能缺损评分减少18%～45%；⑷无变化：功能缺损评分减少或增加18%以内；⑸死亡。
2结果
2.1神经功能缺损程度见表1。
表1 两组神经功能缺损评分
2.2总体改善率
溶栓组基本痊愈3例，显著好转8例，好转13例，无变化2例，恶化2例，总有效率85.71%。对照组基本痊愈1例，显著好转3例，好转8例，无变化14例，恶化2例，总有效率42.85%。两组3周后总有效率：溶栓组85.71%，对照组42.85%（P＜0.01）。
2.3并发症
上消化道出血溶栓组1例，对照组1例，停用阿司匹林和低分子肝素钙并给予H2受体阻滞剂后出血停止；鼻腔黏膜出血溶栓组1例，压迫止血后出血停止；出血性梗死溶栓组2例，对照组2例。
3讨论
急性脑梗死是一种发病率和致死率很高的疾病，临床上脑梗死的直接原因多数认为因脑动脉硬化血栓形成而引起。进展性脑梗死是缺血性脑血管病的一个常见而严重的临床类型，血栓进展被认为是进展性脑梗死的基本机制之一，患者病情呈阶梯式加重，其后发病趋于完全，其特点是可以双向发展[2]。
急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围缺血半暗带组成，在缺血半暗带仍有侧枝循环，存在大量可存活的神经元，如果血液恢复，损伤仍为可逆[3]。PET技术的应用发现其中心可存活8～18 h之久[4]。溶栓治疗可减轻脑组织坏死范围和程度，急性脑梗死的超早期静脉溶栓治疗是一种很有前途的治疗方法，可以达到大限度地抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞，可以使梗死灶缩小，神经功能缺损减轻甚至恢复[5]。进展性脑梗死中发病6 h内闭塞不完全或侧支代偿充足只表现出闭塞血管的部分症状，随着闭塞进一步发展，破坏了缺血半暗带的侧支循环，使尚存活中心区坏死。
进展性脑梗死虽然患者发病至住院时间或症状出现已超过我们限定的溶栓治疗时间窗（＜6 h），但其进展中进一步闭塞症状却是在6～12 h内，并多是在住院期间发生。严密观察病情变化，及时发现并即刻溶栓治疗，可使疾病向好的方向发展。目前对高龄进展性脑梗死患者溶栓治疗尚有争议，认为以75岁以下为宜，溶栓治疗药物的选择和剂量也无统一标准。我们采用尿激酶1 000 000 U单位静脉溶栓治疗，结合全身治疗高龄进展性脑梗死患者疗效显著，而且治疗后并发症并没有增多。
[参考文献]
[1]中华神经学会.中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.
[2]芮德厚.脑血管疾病的基础与临床[Ｍ].哈尔滨：黑龙江人民出版社，1995.593-565.
[3]张淑琴.神经病学[Ｍ].北京：高等教育出版社，2003.127.
[4]王拥军.现代神经病学进展[M].北京：北京科学技术文献出版社，1999，1.11-14.
[5]陈清棠.临床神经病学[Ｍ].北京：人民卫生出版社，2000.176.
(收稿日期：2008-08-11)
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