【摘要】 本文报告了1例因经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）继发性异位致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓的罕见病例，通过积极正确救治，患者痊愈出院的原因分析，研究探讨如何规避及减少或者及早发现发生PICC继发性异位所致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓形成，以及一旦发生后并发症的治疗及护理对策。
【关键词】 PICC继发性异位； 深静脉血栓； 颅内静脉窦血栓形成
经外周静脉置入中心静脉导管（periph-erally inserted central catheter，简称PICC）在我国静脉治疗领域已广泛开展，目前已成为化疗、静脉高营养治疗、危重患者抢救等建立静脉通道的首选方法。虽具有诸多优点，但在使用过程中仍会出现一些不良反应或并发症，其中以静脉血栓最严重[1]。有报道其血栓发生率为1%～4%[2]。恶性肿瘤患者发生血栓风险比普通人群高7倍[3]。2013年2月4日本科收治了1例PICC患者化疗间歇期间导管继发性异位致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓的患者，并成功救治，痊愈出院。鉴于目前国内外尚未相关病例报道，现对原因进行分析，研究探讨如何规避及减少或者及早发现发生PICC继发性异位所致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓形成，以及一旦发生后并发症的治疗及护理对策。具体如下。
1 临床资料
患者，女，52岁。以“子宫内膜癌术后9周，头晕、乏力食欲不振1周”为主诉入院。入院诊断：（1）子宫内膜恶性肿瘤术后化疗状态；（2）化疗后IV度骨髓抑制。入院时生命体征正常，T 36.5 ℃，P 70次/min，R 19次/ min，BP 140/80 mm Hg。带入的PICC管通畅，上臂围33 cm，置管穿刺点周围皮肤无异常。该PICC导管于15 d前遵医嘱予无菌技术下置入拟行化疗专用。由于该患者体型肥胖，血管条件较差，选择美国巴德公司赛丁格穿刺套件（22G穿刺针，扩张器 4.5FR mm）及PICC（导管外径1.35 mm，全长60 cm），在局麻下使用改良后塞丁格技术行PICC置管术，经右肘窝正中静脉置入45 cm，过程顺利，回血良好，一次成功，臂围33 cm，胸片示导管末端位于上腔静脉第7胸椎水平。住院化疗期间，使用效果良好无置管后并发症发生，出院后做好相关的健康教育并交代定期回院进行导管维护。今日再次入院血常规检验报告：血小板计数15×109/L，凝血全套示：D-二聚体 1047 μg/L，葡萄糖 8.8 mmol/L。患者自诉右颈部紧绷感，入院后予升血小板药皮下注射，输血小板治疗，第2天患者出现右上肢肿胀，麻木感，右臂围由原来33 cm增至35 cm，穿刺点正常无感染迹象，周围皮肤正常无红斑皮疹等过敏迹象，完善血管彩超及胸片后提示右颈内及锁骨下深静脉血栓形成，PICC导管异位于颈内（平颈2椎体水平），立即嘱其绝对卧床休息，右上肢抬高略高心脏水平并制动防止碰伤、摔倒等情况，遵医嘱给予低分子肝素钙液（速碧林）4100 U，每12小时一次皮下注射抗凝治疗，输血小板治疗，第3天患者诉阵发性头痛，右上肢肿胀、麻木感有所好转，血小板计数20×109/L，给予急查颅脑CT平扫未见异常，嘱卧床休息，并给予维生K1预防出血处理，继续重组人白介数2（特尔康）升血小板，再次申请输注血小板。第9天血小板回升至66×109/L，右上肢肿胀明显消退，第10天凌晨患者起床后突发头痛剧烈，全身抽搐，给予镇静脱水降颅压后抽搐控制，随即出现躁动不安后昏迷，左侧肢体移动障碍，颅脑CT：顶部内板下及上矢状窦区高密度。神经内科医师结合病史诊断为颅内静脉窦血栓形成，症状性癫痫。转神经内科给予脱水降颅压、低分子肝素抗凝，抗癫痫治疗。治疗期间定期检查血常规及凝血全套，监测出血倾向，同时密切观察患者生命体征，神志瞳孔及头痛头晕现象及肢体肌力，预防或及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象，充分告知患者同时存在血栓形成及出血风险。并且暂时保留血栓侧肢的PICC导管。患者2周后复查血常规及凝血全套相关指标趋于正常水平，上肢血管彩超示颈内及锁骨下血栓溶解吸收，予彩超下拔除PICC导管。拔管后患者未诉不适，无其他并发症发生，闭塞的静脉窦再通，恢复正常脑循环，身体基础疾病好转，肢体功能良好，总住院日30 d，痊愈出院。出院后仍华法令口服抗凝治疗3～6个月，凝血酶原时间国际标准化比值（INP）维持在2.0～3.0之间。定期随访复诊。
2 讨论
2.1 PICC继发性异位致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓形成分析 颅内静脉窦血栓形成（cranial venous sinus thrombosis，CVST）是缺血性脑血管疾病中的一种特殊类型，临床少见，约占全部脑血栓的3.5%[4]，以女性多见。由于临床表现发病率低，病因复杂，临床特点不具特异性，易与颅内其他疾病混淆[5]。一旦发生CVST病情都较严重，且预后不良，死亡率高。其发病机制是由于静脉窦内无静脉瓣，且血流缓慢，当血栓形成时可引起静脉窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍，导致颅内压升高。多数学者认为，血凝固性增强、血液淤滞、血管壁异常是CVST发展的三要素[6]。本例患者为子宫内膜癌术后，留置PICC进行化疗。现回顾性分析，PICC置入导致血管壁异常，PICC继发性异位致深静脉血栓，恶性肿瘤患者血液的高凝状态，多种因素合并诱发颅内静脉窦血栓形成。
2.2 对策 笔者认为，本病例发生PICC继发性异位所致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓形成的诱因诸多且复杂，如PICC导管异位、肿瘤患者自身高凝状态，化疗间歇期入水量不足，有糖尿病史等，要有效地规避及减少CVST应该做到：（1）预防导管继发性异位：化疗后副作用恶心呕吐致胸腔内压增高，导管末端飘到颈内静脉（颈2椎体水平）。因头颈部的活动引起反复刺激血管内膜，导致机械性血管内膜的反应性炎症。因此应严格做好置管前评估；认真做好置管后健康指导及患者对导管的自我管理；加强带管出院患者的电话随访；反复宣教以提高患者依从性。尤其重视患者的置管侧肢的主观感觉，如果诉置管侧肢、腋窝、肩臂颈部酸胀疼痛可能是继发性异位的隐匿征兆，应予高度重视。该病例是在治疗间歇期出现的导管异位，属于PICC置管后继发性异位，且置管侧的颈内及锁骨下及浅静脉已形成血栓，不建议做纠正异位的导管或拔管。给予暂停使用PICC输液，抬高（略高出心脏水平）置管侧肢，尽量减少头部摇晃，转动，揉捏，杜绝头部剧烈晃动，告知患者及家属栓子脱落的风险使其配合，遵医嘱予低分子肝素钙抗凝治疗，停止输注化疗药，定期复查血常规、凝血全套，密切观察右颈部、锁骨区域及上臂围肿胀情况。（2）缓解血液的高凝状态：肿瘤细胞导致的血液高凝状态是深静脉血栓形成的最重要因素，因为肿瘤可以分泌癌性促凝活性物质，导致凝血系统异常激活而诱发血栓。该患者第二天入院时出现IV骨髓抑制，血常规示：血小板计数15×109/L，凝血全套示：D-二聚体 1047 μg/L，提示体内纤维蛋白溶解活性增强，可加速静脉血栓。该病例IV度骨髓抑制，不建议使用抗凝药如阿司匹林来预防血栓，以免出血。国际脑静脉及静脉窦研究试验发现，即使在颅内静脉窦血栓形成出现出血性梗死后应用肝素治疗，也不会加重出血或导致新的出血，肝素抗凝治疗可能是安全、有效的，急性期可静脉给予普通肝素或皮下注射低分子肝素[7]。低分子肝素（速碧林）4100 U每12小时一次皮下注射，持续10～14 d，隔日监测凝血系列。治疗时慎重，权衡利弊，可以骨髓抑制治愈后予华法令每日2.50～6.25 mg口服，继续抗凝治疗3～6个月，预后较佳。（3）积极治疗基础疾病，该患者有糖尿病史，是静脉血栓形成的独立因素，也是颅内静脉窦血栓形成的危险因素。发生机制是损伤的血管内膜和固有的高凝血原状态[8]。因此治疗期间应积极控制血糖，监测血糖水平。另外，由于治疗间歇期患者乏力大部分时间卧床、活动少，胃肠道反应大，食欲差，入水量少，导致血流缓慢，血液黏稠、淤滞加速血栓形成机会。据报道，久病卧床的患者发生静脉血栓的风险比动脉高4倍[9]。因此应保证足够入水量，指导适当户外走动，不能下床指导患者置管侧肢用握力器锻炼。鼓励多饮水，少食多餐，清淡及富有营养的饮食，多食新鲜果蔬，避免各种诱发CVST因素的发生。（4）掌握非正常拔管时机：PICC置管正常留置时间是7 d～1年。由于各种原因导致时间未满足治疗需求而提前拔管，称为PICC非正常拔管[10]，该患者由于血栓形成导致PICC导管功能丧失，尽管预定治疗尚未结束，不得已而非正常拔管。介于目前查阅大量文献中，置管后出现血栓应先抗凝溶栓再拔管还是先拔管再抗凝溶栓说法不一，因此应综合考虑，严格掌握非正常拔管指征，权衡利弊。制定最佳方案，方可拔管，减少血栓脱落的风险，防止病情加重。该案例是在血常规及凝血全套相关指标趋于正常水平，症状解除2周后上肢血管彩超示颈内及锁骨下血栓溶解吸收，在彩超下拔出PICC导管。拔管过程顺利，无不适主诉。
总之，笔者从此案例中积极吸取了宝贵的临床经验。肿瘤患者有留置PICC导管，出现继发性异位致深、浅静脉血栓，和入水量不足，有颅高压表现，头颅MRI显示右额叶异常信号灶，且不能用动脉栓塞解释，要考虑CVST的可能[11]，因此行PICC置管期间应密切观察，重视主诉，测量置管侧肢的上臂的周径，对可疑患者要全面评估，及时行拍胸片或血管超声定位确认是否出现导管继发性异位。运用疾病相关知识为患者及家属解释病情及相关事宜，防止相关性并发症的发生。定期复查凝血全套，适当抗凝，有利于降低血栓发生率，提高血栓治愈率，杜绝严重并发症的发生，使患者的化疗周期如期进行并顺利完成。
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（收稿日期：2014-02-24） （本文编辑：陈丹云）