【摘 要】目的：提高对McCune-Albright综合征（McCune-Albright syndrome，MAS）的认识，探讨治疗方案。方法：通过1例MAS患者的临床资料、治疗效果和文献复习， 详细分析MAS的病因、临床表现、诊断及治疗。结果：给予他莫西芬治疗前患儿骨骼成熟度明显增加，骨纤维化进展明显，子宫体积、卵巢囊性暗区变化明显；给予他莫西芬治疗2月后患儿子宫体积、卵巢囊性暗区缩小，停药后至此次阴道出血前子宫体积、卵巢囊性暗区明显增大。来曲唑治疗2月后乳房B1期，乳核消失，未出现阴道出血，查腹部彩超示子宫体积明显缩小。结论：MAS的治疗主要是对症治疗， 尚无有效根治方法。他莫西芬、来曲唑对伴有外周性性早熟的MAS患儿具有一定疗效，可抑制性早熟进一步发展。
【关键词】McCune-Albright综合征；临床表现；诊断；治疗
【中图分类号】R374 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0669—02
McCune-Albright综合征是一种少见的散发性先天性疾病， 以纤维性骨结构不良、皮肤片状棕褐色色素沉着（也称牛奶咖啡斑）及外周性性早熟为经典三联征表现。患病率在1 /100 000-1 /1 000 000之间。多数伴有多种内分泌腺的功能异常， 如性早熟、甲状腺功能亢进症、库欣综合征、催乳素瘤、生长激素分泌过多等， 其中以性早熟最常见[ 1- 2]。该病临床表现涉及多个系统，容易与多种疾病混淆， 且治疗比较棘手，尚未被多数临床医生所认识。目前有关本病临床随诊、疗效确切的相关报道尚不多见，故对我院收治的1例McCune-Albright综合征患儿临床表现、治疗经过及相关文献总结如下。
1 临床资料：
患儿，女，3岁10月。主诉：间断阴道出血2年、左下肢疼痛并跛行3月。阴道出血，每次量不多，呈暗红色，持续约1-2天自行停止，间隔时间不等、次/1-6月，无规律。并乳房增大、乳晕色素沉着。半年前阴道出血间隔时间缩短，每月一次，量渐增多，我院门诊给予“他莫昔芬片10mg po qd”治疗2月，乳核缩小，阴道出血停止，但出现腿痛、并渐加重，左下肢跛行，遂自行停药。停药20天后再次出现阴道出血、量大，于当地肌注“止血敏针”后至我院。患儿智力正常， 无特殊用药史，母孕期体健， 父母非近亲婚配， 家族中无类似疾病史。生活环境无特殊，出生史、生长发育史正常。入院查体：身高：98 cm，体重：15 kg，精神好，身材匀称，左侧颈部、臀部、双下肢可见散在大片状边缘不规则咖啡斑（见图1），双乳B2期，乳核直径2.5cm，乳晕色素沉着明显。心肺以及腹部检查无异常。双下肢呈“O”型，并踝膝间距3.5cm，小腿间距4.0cm，四肢活动好，左膝关节屈曲时有疼痛感、外展受限。阴唇有色素沉着，阴蒂正常，阴道口呈椭圆型，有鲜红色血液溢出，阴毛PH1。
文中图表（见文后）提示该患儿存在外周性性早熟、骨骼病变及骨骼成熟度进展较快，若不及时治疗可能进展为真性性早熟，经给予他莫西芬治疗，患儿性早熟症状得到一定程度控制，提示他莫西芬对改善性早熟有一定疗效。
其他相关检查结果：肝肾功能、心肌酶：正常； 甲胎蛋白：正常；甲状腺功能：正常； 无机元素：钙偏低，余正常； 25-羟基维生素D 8.76ng/ml，稍低；头颅MRI：未见明显异常。
2 讨论
2.1 诊断、临床表现及鉴别诊断：
MAS特点为骨骼系统纤维发育不良、皮肤色素沉着及内分泌功能障碍，而内分泌功能障碍常表现为性早熟、甲状腺功能亢进症、库欣综合症、催乳素瘤、生长激素分泌过多等[3]。研究显示：本病与胚胎形成过程中编码激发性G蛋白α亚基（Gsα）的GNAS1基因突变有关，受累严重的组织中常含有较多的GNAS1突变细胞，通过对病变组织Gsα基因突变的检测可以对MSA作出明确诊断[4]。1项对113名MAS患者的研究显示：存在经典三联征表现的MAS患者血清中发现GNAS-1基因突变的占46%，存在两种表现的MAS患者发现GNAS-1基因突变的占21%[5]。
经典三联征主要临床表现：（1）多发性骨纤维发育不良。骨骼病变以颅面骨、长骨、骨盆处多见，常10岁以前出现，表现为固定性疼痛、随病变程度出现畸形及病理性骨折[6]。 （2）皮肤色素沉着。多在出生时即有，但常出现在4月一2岁内，面积可能随年龄增长而扩大，常在骨病变同侧发生，一般不超过躯体中线，主要分布在躯干、臀部、股部，有时出现在面颈部，多呈局限性小片状、边缘不规则，不高出皮面，类似于咖啡、牛奶混合后的颜色，称为牛奶咖啡斑，组织病理学示表皮棘层细胞内黑色素增多[7]。 （3）一个或多个内分泌腺增生或腺瘤引起的自主性功能亢进。多数患儿会发生非GnRH依赖性性早熟，患儿表现为第二性征早发育、生长加速、卵泡发育和随卵泡退化出现的阴道出血，血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下，长期的高性激素状态可诱发真性性早熟 [8]。本例患儿存在骨骼系统纤维发育不良并随病变进展进一步加重、皮肤色素沉着明显、非GnRH依赖性性早熟，符合MAS经典三联征表现，临床诊断明确。
本病需与以下疾病相鉴别：（1）中枢性性早熟：可行GnRH兴奋试验以鉴别。（2）神经纤维瘤病：a.色素沉着为其标志性损害，几乎所有病例出生时可见皮肤牛奶咖啡斑；b.皮肤纤维瘤和纤维软瘤；c.可发生智力发育迟缓，痴呆，癫痫和多种颅内恶性肿瘤等神经系统损害；d.骨损害：表现为骨质变薄、钙化、病理性骨折等。该患儿有牛奶咖啡斑、骨损害，但无皮肤纤维瘤和纤维软瘤，不伴神经系统损害症状，可排除。（3）卵巢肿瘤：多伴有卵巢囊肿，雌激素水平增高，性早熟表现，该患儿年龄小，超声波下为液性暗区，非实质性改变，查AFP正常，可排除。
2.2 治疗
目前尚无有效根治方法，主要是对症治疗。
（1）雌激素受体调节剂：能与雌二醇竞争雌激素受体，起到抗雌激素作用。常用的药物他莫昔芬，临床上有应用1一3年的病例报道表明阴道出血减少、青春期进程和骨骼成熟速度显著减慢，无明显副作用[9]。该患儿给予口服他莫昔芬治疗2月，乳核缩小，停药后再次出现乳核增大，宫体增大等情况，提示他莫昔芬对抑制MAS患儿性早熟有一定疗效，与陈瑞敏等报道一致[10]。
（2）芳香化酶抑制剂：已证实在芳香化酶的作用下雄烯二酮可转变为雌酮，睾酮可转变为雌二醇，因此芳香化酶抑制剂可降低体内雌激素水平。有病例报道一项对9名MAS女性患者来曲唑治疗6月的临床观察表明：阴道出血频率、骨骼生长、乳房发育有所减慢[11]。本例患儿应用来曲唑治疗2月后乳房B1期，乳核消失，未出现阴道出血，查腹部彩超示子宫体积明显缩小，亦证实芳香化酶抑制剂可降低体内雌激素水平，从而抑制性早熟进一步发展，延缓骨骼成熟，提示来曲唑在治疗伴有外周性性早熟、骨骼成熟度较高的MAS患儿具有一定疗效，其远期效果尚需进一步观察。
（3）雄激素受体拮抗剂：安体舒通也同样作用于周围靶组织，有效抑制第二性征[12]。
（4） 双磷酸盐、降钙素可抑制骨吸收，可缓解疼痛，减少骨折、肢体畸形的发生率；补充维生素D、加强锻炼，必要时手术治疗等。
5）液氮冷冻、激光等治疗色素斑。
总之，提高对MAS的认识，早期诊断、早期治疗对改善患儿生活质量及预后有重要意义，其治疗有待进一步探讨。
文中图表：
从表3看出：给予他莫西芬治疗后患儿子宫体积、卵巢囊性暗区缩小，停药后至此次阴道出血前子宫体积、卵巢囊性暗区明显增大，提示他莫西芬对改善性早熟有一定疗效，子宫体积、卵巢囊性暗区可作为临床观察指标。
参考文献：
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