基金项目：广西高校科研项目（200103YB116）
作者简介：覃幼玲，女，在读硕士，研究方向是肾小球疾病基础与临床。 Email:qinyouling123@163.com.
▲通信作者：林栩，男，主任医师，硕士研究生导师，研究方向是肾小球疾病基础与临床。Email:linyyfyy@163.com.
覃幼玲1 综述，林栩2▲审校
（1.广西医科大学研究生学院，南宁 530021；2.右江民族医学院附属医院肾内科，百色 533000）
【关键词】激素耐药型肾病综合征；NPHS1；Nephrin
中图分类号：R692文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03035804
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.028
在肾小球疾病中，激素耐药型肾病综合征(steroidresistant nephrotic syndrom,SRNS)占原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrom,PNS）的10%～20%，且10年内将从SRNS进展至终末期肾脏病(ESRD)的患者高达30％～40％，是临床上的一大棘手问题。1998年，肾小球足细胞裂孔隔膜(slit diaphragm,SD)上的分子蛋白nephrin问世，使肾小球的研究提升到分子生物学水平，探讨肾小球足细胞相关分子的作用机制，有望为肾病综合征等肾小球疾病的基因诊断、治疗和预后提供新途径。Nephrin作为SD上首个被发现的蛋白，其与先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome,CNS)等遗传性和获得性肾小球疾病相关，nephrin蛋白的减少和分布异常可导致蛋白尿的产生和肾脏病理病变［1］。编码基因NPHS1突变可引起先天性肾病综合征芬兰型(congenital nephrotic syndrome of Finland,CNF)和SRNS。下面就NPHS1基因与SRNS的关系作一综述如下。
1NPHS1和nephrin的结构和功能
NPHS1基因位于19ql3.l，长26 kb，含有29个外显子，1214个氨基酸，属于黏附分子免疫球蛋白超家族成员，处于肾小球滤过屏障SD上，是构成足细胞结构的一种重要蛋白［2］。Nephrin蛋白可表达于肾脏、肝脏、心脏、肺、脑、肌肉、胰腺、胎盘等组织。Nephrin与podocin和CD2AP分子结合，共同保障细胞内信号传导通路的通畅，保持足细胞形态的完整性。有学者认为nephrin的减少与蛋白尿的发生密切相关，NPHS1基因突变/多态性在CNS、微小病变肾病（minimal change disease, MCD）等疾病的进展及其蛋白尿的发生中发挥重要作用［2］。
2NPHS1基因突变
2.1NPHS1基因突变的临床病理特点
NPHS1基因突变所致SRNS拥有NS的临床特点，但缺乏肾外表现，几乎全部患者对激素和免疫抑制剂治疗无效，但移植后复发率低。依据年龄分为CNS、儿童期SRNS、成年期SRNS共3种类型。CNS起病早、病情重、肾功能进行性减退、激素治疗无效、死亡率高、预后极差。研究发现多数CNS患儿为低体重早产儿，3个月内发病，在宫内即有大量蛋白尿，在出生时或出生后几天即可出现水肿，2～3年快速进展至（endstage renal disease，ESRD）。芬兰人群CNS患儿肾移植后蛋白尿复发率为20％～25%，血浆置换可以缓解，L4lfsX91/L41fsX91其特有的基因型，而非芬兰人群复发率仅有6％～16.7%，对血浆置换和环磷酰胺治疗敏感。儿童期SRNS多于3个月～14岁8个月发病，平均4岁8个月，2.4～20年后进展至ESRD，平均8.7年。主要肾脏病理是MCD和局灶节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS），部分为系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN），肾移植后复发率是28.7％。成年期SRNS发病年龄在27～29岁之间，1～5年后进展至ESRD，平均3年，病理类型是FSGS。
2.2NPHS1基因突变与CNS患儿的关系
芬兰人群CNS中NPHS1基因突变率高达98%，其中94％患者表现为Finmajor121delCT（L41fsX91)和Finminor 3325C>T（R1109X)位点突变，前者占78％，后者为16％。María等［3］研究发现在芬兰人群L41fsX90和R1109X突变可致SD结构nephrin蛋白缺失。Machuca等［4］在来自西欧、北美、土耳其107个家族的117例非芬兰人群CNS患者中检测出16个家族20例存在NPHS1基因为p.R138Q、p.V260E、p.R229Q三个位点突变，突变率为14.9%(16/107)。Schoeb等［5］在来自土耳其、阿拉伯、欧洲、高加索的62个家族的67名患儿中检测到36个家族存在NPHS1基因突变，突变率达58%（36/62）。Mbarek等［6］在来自突尼斯的13个家族24例CNS和SRNS患儿中检测出7个家族存在NPHS1基因突变，突变率为53.8%（7/13）。Ovunc等［7］在来自高加索、土耳其、阿拉伯等7个国家和地区的20个家族23例CNS患儿中检测到9个家族存在NPHS1基因突变，突变率为45%（9/20）。Fylaktou等［8］在2例希腊CNS患者检测到NPHS1基因c.1096A > C（pS366R）纯合突变和c.1096A > C（pS366R）、c.649_650delGT (p.Cys217fsX)、c.791C>G（p.P264R）3种复合杂合突变。Wu等［9］在1例家族性CNS患儿检测到NPHS1基因突变c.2783C>A和c.2225T>C突变。Yu等［10］在1例中国散发性CNS儿童检测到NPHS1基因3250insG（V1084fsX1095）纯合突变。米荣等人［11］在1例CNS患儿检测出NPHS1基因G928A（D310）、IVS18（+5G>A）突变和SNP位点E117K（rs3814995）。
3NPHS1基因突变与SRNS的关系
3.1NPHS1基因突变与家族性儿童期SRNS的关系
孟大川［12］课题组在中国南方汉族3例家族性SRNS中检测到1例存在NPHS1基因杂合突变2398C>T(R800C)和4个SNP位点349G>A、IVS24+36C>T、3315G>A和 IVS27+45C，突变率为33.3%(1/3)。Abid等［13］在145名巴基斯坦SRNS患儿检测到7例家族性SRNS患者存在NPHS1纯合突变，突变率为4.8%(7/145)。可见，家族性儿童期SRNS的NPHS1基因突变率在48%～333％之间［12，13］。
3.2NPHS1基因突变与散发性儿童期SRNS的关系
Caridi等［14］研究人员在40例SRNS患者中检测出NPHS1基因杂合突变7例，突变率分别为175%（7/40）。然而，Buscher等［15］德国课题组于65例散发性SRNS患儿中筛查出1例存在NPHS1基因复合杂合突变，突变率是1.5％（1/65）。2013年，Dincel等［16］在1例SRNS患者检出NPHS1基因SNP位点E117K和NPHS2基因突变P118L，提示NPHS1基因SNP位点E117K改变了肾小球足细胞的信号传导通路，从而导致NPHS2基因P118L位点突变。Behbahan等［17］在伊朗西南部20例SRNS儿童中检测出8例存在NPHS1基因突变，检出率为40%（8/20）。王道静等［18］在40例中国南方汉族散发性SRNS儿童中检测到6例存在NPHSl基因突变928G>A(D310N)、2677A>G(T893A)、2869G>C(V957L)、IVS8+30C>T、IVS21+14G>A、IVS2523C>T和+142T>C，突变率为15％（6/40）。封东宁等［19］于10例中国散发性SRNS患者检测出1例携带NPHS1基因复合杂合突变2677A>G(T893A)和142T>C，检出率为10%（1/10）；在20例缓解性SRNS患儿中检测到4例NPHS1基因单杂合突变928G>A、IVS8+30C>T、IVS21+14G>A和IVS2523C>T，检出率为20%(4/20)。可见，散发性儿童期SRNS患儿的NPHS1基因突变检出率在10%～40%之间［14~19］。
3.3NPHS1基因突变与成年期SRNS的关系
Santín等［20］在89个家族的97例散发性SRNS患者检测到5个家族性和7例散发性SRNS者存在NPHS1基因突变，检出率为23.1％(12/52)，发病年龄最大的是27岁。Luo等［21］在36例MCD成人SRNS检测到NPHS1基因SNP位点G349A。
4NPHS1基因突变的临床意义
NPHS1基因突变分析对SRNS患者的病因诊断、指导治疗和判断预后等具有指导意义，为该基因突变的高危家庭进行产前诊断，提供遗传咨询，为SRNS患者提供新的靶向治疗途径。
4.1有助于指导病因诊断及临床治疗
在芬兰，CNS患儿NPHS1基因突变率高达98％，而非芬兰人群CNS患儿NPHS1突变率为14.9％～58％［4~7］。目前，家族性儿童期SRNS最高检出率为33.3％［12］，散发性儿童期SRNS最高检出率为40％［17］，成年期SRNS为23.1％［18］。为此，进行NPHS1基因检测有助于SRNS患者的临床病因诊断。Godefroid［22］研究提示，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与吲哚美辛联合用药对NPHS1基因突变的20%CNS患者有效，但仍需结合患者的基因背景和临床结果来评估其药物治疗的潜在性和安全性。存在NPHS1基因纯合或复合杂合突变的SRNS患儿对激素和免疫抑制剂耐药，故此类患者可直接进入肾移植，复发率低，也避免了骨髓抑制、股骨头坏死等严重的副作用。
4.2有助于判断疾病预后及产前诊断和遗传咨询
NPHS1 基因突变引起的 SRNS 的发病年龄呈低龄化，包括先天性和后天获得性肾病［23］。其中，NPHS1基因引起的CNS患者可迅速进展到ESRD，仅短短的2～3年时间，但对于儿童期SRNS患儿相对较长，平均为8.7年。相关报道显示，NPHS1突变引起的SRNS患者发病年龄越大症状越轻［14］，突变率越低［24］，其进展至ESRD的时间越长。为此，NPHS1基因突变引起的CNS和儿童期SRNS患儿明确诊断后，就能预测其发展至ESRD的时间，为早期进入肾移植阶段做好准备。芬兰CNS患儿肾移植后蛋白尿复发率为20％～25％，而非芬兰人群复发率较低，为6％～16.7％；儿童期SRNS患儿复发率最高，为28.7％。可见，NPHS1基因突变检测结果可判断NS患儿肾移植的预后。而开展SRNS患者的NPHS1基因检测，有利于确定患儿父母所携带的突变位点，为突变高危家庭提供遗传咨询，使产前诊断具有充分的实验室依据［25］。
5展望
目前，关于NPHS1基因突变所致的SRNS的研究还存在很多疑问，例如NPHS1基因编码蛋白nephrin受哪些相关因子的调控，作用机制如何；NPHS1基因除了引起CNS外，还可导致其他哪些肾病；NPHS1基因型和等位基因与肾脏疾病的关系是怎样的。NPHS1基因突变所致的SRNS的研究仅限于小样本，尚缺乏多样本多基因的研究。芬兰、法国、西班牙、德国、意大利、中国汉族等人群已有相关报道，其他人群的突变情况如何尚未明朗，例如NPHS1在我国壮族人群中的基因突变情况尚未明确，尚需进一步研究。
参考文献
［1］ Wu F,Saleem MA,Kampik NB,et al.Anion exchanger 1 interacts with nephrin in podocytes［J］.J Am Soc Nephrol,2010,21(9):14561467.
［2］ Machuca E,Benoit G,Nevo F,et al.Genotypephenotype correlations in nonFinnish congenital nephrotic syndrome［J］.J Am Soc Nephrol,2010,21(7):12091217.
［3］ María S,Ricardo E,Ana ES,et al.Novel NPHS1 gene mutation in an Iranian patient with congenital nephrotic syndrome of the Finnish type［J］.Nefrologia,2013,33(5):747749.
［4］ Schoeb DS,Chernin G,Heeringa SF,et al.Nineteen novel NPHS1 mutations in a worldwide cohort of patients with congenital nephrotic syndrome (CNS)［J］.Nephrol Dial Transplant,2010,25(9):29.702976.
［5］ Mbarek IB,Abroug S,Omezzine A,et al.Novel mutations in steroidresistant nephrotic syndrome diagnosed in Tunisian children［J］.Pediatr Nephrol ,2011,26(2):241249.
［6］ Ovunc B,Ashraf S,VegaWarner V,et al.Mutation Analysis ofNPHS1 in a Worldwide Cohort of Congenital Nephrotic Syndrome Patients［J］.Nephron Clin Pract ,2012,120(3):c139146.
［7］ Fylaktou I,Megremis S,Mitsioni A,et al.Novel and known nephrin gene（NPHS1） mutations in two Greek cases with congenital nephrotic syndrome including a complex genotype［J］.J Genet,2013,92(3):577581.
［8］ Wu L,Hu J,Xue J,et al.Two novel NPHS1 mutations in a Chinese family with congenital nephrotic syndrome［J］.Genetics and Molecular Research,2011,10(4):25172522.
［9］ Yu Z,Wang D,Meng D,et al.Mutations in NPHS1 in a Chinese child with congenital nephrotic syndrome［J］.Genetics and Molecular Research,2012,11(2):14601464.
［10］米荣，王晓颖，康利民，等.先天性肾病综合征1例报告及文献复习［J］.北京医学,2013,35（4）:253256.
［11］孟大川，王道静，余自华，等.中国南方汉族人3个家族性激素耐药型肾病综合征家系CD2AP和NPHS1基因突变分析［J］.实用儿科临床杂志,2011,26(5): 329332+344.
［12］Abid A,Khaliq S,Shahid S,et al.A spectrum of novel NPHS1 and NPHS2 gene mutations in pediatric nephrotic syndrome patients from Pakistan［J］.Gene,2012,502(2):133137.
［13］Santin S,GarcíaMaset R,Ruíz P,et al.Nephrin mutations cause childhoodand adultonset focal segmental glomerulosclerosis［J］.Kidney Int,2009,76(12): 12681276.
［14］Caridi G,Gigante M,Ravani P,et al.Clinical Features and LongTerm Outcome of Nephrotic Syndrome Associated with Heterozygous NPHS1 and NPHS2 Mutations［J］.Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(6): 10651072.
［15］Buscher AK,Kranz B,Boscher R,et a1.Immunosuppression and renal outcomeincongenitaland pediatric steroid resistant nephrotic syndrome［J］.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(11):20752084.
［16］Dincel N,Mir S,Berdeli A,et a1.Does NPHS1 polymorphism modulate P118l mutation in NPHS2?［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl,2013,24(6):12101213.
［17］Behbahan AG,Poorshiri B,Mortazavi F,et al.Derakhshan SM.NPHS1 gene mutations in children with Nephrotic Syndrome in northwest Iran［J］.Pak J Biol Sci,2013,16(17):882886.
［18］王道静，余自华，孟大川，等.中国南方汉族散发性激素耐药型肾病综合征儿童NPHS1基因突变分析［J］.中华肾脏病杂志，2012，28(2):95100.
［19］封东宁，杨勇辉，余自华，等.散发性激素耐药型肾病综合征患儿30例足细胞基因突变分析［J］.实用儿科临床杂志，2012，27(5):327330.
［20］Santin S,GarcíaMaset R,Ruíz P,et al.Nephrin mutations cause childhoodand adultonset focal segmental glomerulosclerosis［J］.Kidney Int,2009,76(12):12681276.
［21］Luo YZ,Wang C,Zeng L.Correlation between Chinese medicine syndromes and the NPHS1 gene and NPHS2 gene polymorphism as well as corticosteroid sensitivity in patients with minimal change disease［J］.Zhong guo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2012,32(7):914917.
［22］Godefroid N,Dahan K.Expanding the clinical spectrum of congenital nephrotic syndrome caused by NPHS1 mutations［J］.Nephrol Dial Transplant,2010,25(9):28372839.
［23］Santín S,Bullich G,TazónVega B,et al.Clinical utility of genetic testing in children and adults with steroidresistant nephrotic syndrome［J］.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(5):11391148
［24］Philippe A,Nevo F,Esquivel EL,et al.Nephrin mutationscan cause childhoodonset steroidresistant nephrotic sy ndrome［J］.J Am Soc Nephrol,2008,19(10):18711878.
［25］于力.儿童肾脏病与基因突变［J］.临床儿科杂志，2010，28(4):307311.
(收稿日期：2014-01-15修回日期：2014-06-13)
(编辑：潘明志)