摘要：扩张型心肌病主要是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，常伴有心力衰竭。该病病死率较高，发病原因不明，可能与病毒感染与自身免疫有关。目前无特异性治疗方法，除常规内外科治疗外，干细胞疗法及中医治疗也有较好的疗效。
关键词：扩张型心肌病；病因；病毒感染；基因突变
中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.053
文章编号：1672-1349（2014）04-0441-03
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）主要是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，常伴有心力衰竭。一般起病缓慢，多数患者在临床症状比较明显时方才就诊，由于DCM无特异性治疗方法，预后差，故寻找病因及积极治疗对提高生存率、降低死亡率有重要意义。现结合国内外有关文献，对DCM的病因和治疗方面的研究进展进行简要概述。
1 病 因
1.1 病毒感染与自身免疫 大量研究表明DCM的发病与肠道病毒、肝炎病毒、疱疹病毒和艾滋病病毒（HIV）等病毒感染有关。Abrams等[1]研究发现水痘-带状疱疹病毒感染可累及心脏，导致心脏并发症。25%～30%的DCM患者心肌中可找到肠道病毒基因片段[2]。持续的病毒感染使心肌线粒体腺苷酸转位酶（ANT）成为自身抗原，启动自身免疫过程，产生特异性抗体，抗ANT抗体与ANT结合使其功能下降，而导致细胞能量代谢障碍，损害心肌功能。故持续的病毒感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤成为病毒性心肌炎进展为DCM的一个重要机制。免疫反应还可以导致DCM患者体内约20种细胞因子和多种激素水平发生改变。这些改变直接参与了DCM心肌重塑的病理生理改变过程[3]。而钙拮抗剂可有效阻止这种自身抗体介导心肌损伤。
1.2 基因突变与遗传性因素 遗传性缺陷在特异性DCM发病过程中有着重要的作用。有研究表明DCM患者中20%～50%有基因变异和家族遗传背景[4]。Matthew等[5]表示家族性DCM主要是由肌小节蛋白和编码心肌细胞的骨架蛋白基因突变引起的。到目前为止，在DCM家系中已定位了362个与该病相关的染色体位点，并从中成功鉴定出了322个致病基因，其中90%为常染色体显性遗传，染色体连锁遗传占5%～10%，其他遗传方式如常染色体隐性遗传等的患者也有少量报道[6]。Towbi（德克萨斯儿童医院，2003）报告DCM的分子遗传学研究成果有家族史的占20%～35%。引起DCM的其他基因包括：索蛋白、小窝蛋白和线粒体呼吸链等，X连锁的DCM也是由进行性假性肥大性肌营养不良基因引起。目前在我国基因筛选和诊断尚未广泛应用于临床DCM领域。
1.3 细胞凋亡 细胞凋亡是由局部环境生理性或病理性刺激引起的一种受基因调控的非炎症性死亡，异常的细胞凋亡是多种疾病的发病因素。对一般器官而言，少数细胞凋亡可能不影响组织器官的生理功能，但是由于心肌细胞是一种高度分化，接近分化末端，通常被认为不具备再生能力的组织细胞，所以无论是宿主防御还是病毒诱导所致的凋亡，都将引起心肌组织的病理损伤以及心肌细胞的丢失和减少。细胞凋亡参与心脏传导系统疾患、心律失常、扩张型心肌病及致心律失常性右室心肌病的发病，是DCM心肌细胞丢失和心功能不全的重要机制。Haider等[7]报道7例扩张型心肌病伴左心功能下降患者，提示心肌凋亡与扩张型心肌病存在一定的关系。伍伟锋等[8]研究发现心肌细胞凋亡不是心力衰竭发展到晚期的伴随事件，而是随着心脏增大，心衰加重，又进一步加重心肌细胞凋亡程度形成恶性循环。启动细胞凋亡的因素可能有病毒感染等，一氧化氮的高水平表达可以抑制细胞保护系统启动细胞凋亡。
2 治 疗
对DCM的治疗目前尚缺乏有效而特异的手段，临床上对其治疗的主要目标是改善症状，预防并发症和阻止或延缓病情进展，提高生存率。除了常规治疗外，国内外学者也一直致力于新治疗手段的研究。
2.1 内科治疗 内科常规治疗主要是针对抗心衰的治疗，常规用药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。陈修等[9]表明ACEI可减轻心脏负荷，预防和逆转心肌重构等机制，可有效地预防和治疗心力衰竭，为目前心力衰竭治疗的基本和首选的药物。螺内酯长期应用时可有较好的改善心功能、逆转心肌重构的作用。Malfatto等[10]研究卡维地洛甚至有改善心衰患者存活率的作用。钙拮抗剂可以针对DCM患者存在的心肌细胞钙代谢紊乱，减低心肌细胞钙离子负荷，降低血浆儿茶酚胺水平，改善左室舒张功能和射血分数。此外由于严重心衰患者的体内有多种自身抗体，如抗心肌抗体、抗β受体抗体等，所以在药物治疗的同时还可以辅以吸附自身抗体的治疗。Muller等[11]对中、重度心衰的DCM患者除药物治疗外还进行了免疫吸附治疗以消除β1-AAB。国外学者在应用免疫调节剂如干扰素治疗DCM方面也取得了良好效果。干扰素可显著减少心律失常及心衰次数。最近一项随机、安慰剂对照的免疫抑制剂治疗炎症性DCM的临床随访研究表明，免疫抑制剂可以明显提高DCM心肌活检标本HLA，上调患者的左室射血分数（LVEF），减小左心室舒张末内径（LVEDd），改善心功能[12]。
2.2 外科治疗 近年来外科治疗DCM也取得了很大的进展，如左室减容手术、人工心脏辅助泵装置、心脏移植等。Doenst等[13]认为左室减容手术对DCM的长期疗效仍不确定，仅能作为心脏移植有禁忌证患者的一种可能选择。心脏辅助泵装置是目前较新的一种手术疗法，Li等[14]研究植入人工心脏辅助泵装置有助于心脏功能及左室可塑性的恢复。心脏移植是公认的晚期DCM患者最有效的外科治疗方法。我国心脏移植起步较晚，自1978年上海瑞金医院首例心脏移植成功至今，已实施心脏移植约近100例，目前最长存活者已近10年[15]。心脏再同步（CRT）治疗，2001年Cazeau等[16]报道用多位点双腔起搏器治疗严重心衰和心室内传导延缓。2004年Komura等[17]认为CRT是治疗DCM严重心衰的首选途径。少数伴有缓慢心律失常的DCM患者，尤其合并恶性室性心律失常而需药物干预者，安置心脏起搏器是必要的。但是起搏治疗只是DCM心力衰竭内科治疗的辅助疗法而非替代疗法，其长期疗效更有待进一步观察。
2.3 生物疗法 随着近年来细胞生物工程学的发展，细胞的分离纯化及体外定向分化技术逐步提高，现已有大量动物实验及临床资料表明多种细胞可作为心肌细胞和新生血管的外源细胞，将其移植入心肌纤维化的域内替代受损的心肌组织从而改善心脏功能。近来有研究报道直接向左室壁注射心肌细胞或平滑肌细胞，两者植入后可在宿主心肌中存活。可以提高心肌局部收缩能力，抑制左室扩张和室壁增厚，增加心输出量，从而改善左室功能。就改善心脏功能而言，自体平滑肌细胞移植疗效优于心肌细胞移植。该新的治疗方法可作为进展期DCM一种临床上可行的生物学治疗方法[18]。骨髓干细胞是骨髓中存在的一类具有自我复制能力的多分化潜能的成体干细胞。干细胞疗法就是将骨髓干细胞移植入心肌，获得宿主的表型并分化为心肌细胞和内皮细胞，从而改善损伤的心肌功能和心室功能，增加射血分数，减少心肌梗死面积。目前干细胞疗法已在DCM临床中广泛研究，成为恢复心肌功能的一种很有前景的治疗方案。
2.4 中医治疗 辨证论治是中医药学的特色和优势。根据扩张型心肌病的不同证型，治疗选用温阳利水的真武汤、苓桂术甘汤及补气生津养血的生脉散、炙甘草汤等疗效显著。王庆高等[19]采用以炙甘草汤为主加味治疗DCM12个月后，其疗效显著高于西医常规治疗组。郭喜军等[20]应用生脉心肌汤，冯辉等[21]应用苓桂术甘汤和五味子汤加减，与西药组比较疗效显著。中成药及中药注射剂型由于方便、快捷，目前在DCM的治疗也有广泛应用。赵冬梅等[22]观察稳心颗粒治疗46例扩张型心肌病室性心律失常的临床疗效和安全性，结果显效率58.7%，总有效率89.1%。党润芳等[23，24]将扩张型心肌病患者随机分为黄芪注射液治疗组及西医常规治疗对照组，治疗1个疗程后，两组疗效差异有统计学意义（P<0.01）。中医具有调节免疫、抗病毒、改善心肌代谢、副反应小等优点，近年来国内采用中西医结合治疗DCM方面也取得了明显的效果。杨英珍等[25]运用中西医结合治疗DCM，发现中西医结合治疗组临床症状好转，LVEF增高，心功能分级等均明显优于西医常规治疗组。中西医结合治疗DCM是一种有前景的治疗手段。但中医辨证论治不规范，缺乏多中心、大样本研究及长期随访观察，所以扩张型心肌病的中医药治疗规范化、标准化，应是下一步的研究重点。
综上所述，DCM的发病可能与病毒感染、细胞/体液免疫损伤以及遗传因素有关。目前仍无特异性治疗方法，对心力衰竭除常规内外科治疗外，外科治疗及干细胞疗法也有较广泛的临床研究。中医药及中西医结合治疗在改善病人临床症状、控制病情发展、改善心功能方面有一定疗效。
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